Cosa danno ai malati di cancro nell'ultima fase? Efficace sollievo dal dolore in oncologia

Il dolore provoca sofferenza fisica, psicologica e morale al paziente. Il dolore in oncologia può essere alleviato con l'aiuto di analgesici non narcotici e agenti adiuvanti, una combinazione di oppioidi con analgesici non narcotici. Nella quarta fase, tale terapia non porta l'effetto desiderato. È necessario alleviare il dolore con l'aiuto di potenti farmaci: oppioidi del gruppo della morfina con l'aggiunta di un farmaco del gruppo degli analgesici non narcotici e degli agenti adiuvanti.

Per ciascun malato di cancro, le dosi vengono selezionate individualmente. Gli analgesici prescritti devono essere assunti rigorosamente allo stesso tempo. È preferibile utilizzare farmaci, supposte e cerotti in forma orale, sublinguale o buccale.

Nella prima fase vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei per alleviare il dolore, integratori piccola quantità gli analgesici narcotici possono alleviare il dolore moderato.

Gli oppiacei deboli come: tramadolo e codeina sono raccomandati in una dose da 50 a 400 mg al giorno per alleviare il dolore crescente. È possibile una combinazione di oppioidi deboli con analgesici non narcotici. Le combinazioni più comunemente usate sono Codeina più aspirina e Idrocodone più aspirina.

Per il dolore intollerabile si consigliano morfina, buprenorfina, fentanil e prcloridrato. Tutti i farmaci agiscono sul sistema nervoso centrale e provocano una grave dipendenza dalla droga. Pertanto, sono prescritti su ricette speciali con una striscia rossa.

Al quarto stadio del cancro, la morfina allevia il dolore per 12 ore. Prescritto in una dose da 30 a 60 mg. Ogni fiala è responsabile. Dopo aver effettuato l'iniezione, il medico che visita il paziente deve ritirare la fiala e riferire sul farmaco utilizzato.

Se il dolore non scompare quando si usano antidolorifici narcotici. Inoltre, il Fentanil viene prescritto sotto forma di cerotto.

Effetti collaterali degli oppioidi

Molto spesso, le complicazioni sono causate da una dose del farmaco selezionata in modo errato. Con una somministrazione insufficiente di morfina il dolore non cessa. In caso di eccesso si verificano nausea, vomito, stitichezza, secchezza eccessiva delle fauci, problemi respiratori, confusione, diminuzione eccessiva pressione sanguigna. Tutti gli effetti indesiderati devono essere segnalati immediatamente al medico. Vale soprattutto la pena notare che lo sviluppo tossicodipendenza non è un motivo per privare un malato di cancro dell’opportunità di alleviare il dolore. Quando si modificano i regimi terapeutici, è necessario tenere conto del fatto che può svilupparsi la sindrome da astinenza. Pertanto, la riduzione della dose di ciascun farmaco deve essere effettuata gradualmente.

Il dolore può verificarsi come conseguenza della malattia stessa o come risultato del processo di trattamento. La gradazione del dolore dipende da diversi fattori.

Innanzitutto dalla soglia del dolore del paziente. Più è alto, più debole è il dolore. Una persona affetta da cancro può provare disagio e maggiore affaticamento. Ma non sente molto dolore perché la soglia del dolore è alta.

In secondo luogo, il dolore dipende dallo stadio del cancro. La quarta fase, che non può essere trattata, è particolarmente dolorosa. Quindi il paziente cerca semplicemente di alleviare il dolore, cioè di eliminarlo il più possibile.

In terzo luogo, il dolore dipende dalla localizzazione del tumore e dalla localizzazione delle metastasi in via di sviluppo. Se il tumore si trova vicino alle terminazioni nervose, di conseguenza inizia a comprimerle sistema nervoso risponde con una reazione standard: dolore. Questo sintomo è comune nei pazienti con cancro al colon. Il dolore si verifica a causa dell'ostruzione.

La sensazione del dolore è influenzata anche dall’età, dal sesso, stato stressante, malattie precedenti.

Il dolore può essere acuto o cronico. Ci sono anche casi di dolore fantasma in persone che si sono riprese dal cancro.

Il trattamento prevede due tipi di terapia: medicinale e non medicinale.

Medicinali per alleviare il dolore

Il trattamento dipende dal tipo di dolore. Se il dolore è cronico, al paziente vengono prima prescritti antidolorifici non narcotici deboli. E se questo non aiuta, vengono aggiunti i farmaci.

Se il dolore è acuto, viene alleviato in una forma “aggressiva”, che va dai farmaci più forti a quelli più deboli.

Il primo gruppo di antidolorifici sono farmaci non narcotici. Questi includono: analgin, ibuprofene, nurofen, paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei. In genere, la maggior parte degli antidolorifici non richiede prescrizione medica. Ma prima di prenderlo, devi consultare uno specialista.

Il secondo gruppo sono gli stupefacenti. Morfina, codeina, Percocet, Tilox e altri. È più forte farmaci. Puoi ottenerli gratuitamente se hai una prescrizione.

Come scrivere una prescrizione per gli antidolorifici

Per ricevere una prescrizione, il paziente deve prima recarsi in una clinica oncologica per confermare la malattia. Successivamente, il medico prescrive farmaci per alleviare il dolore. Vale la pena menzionare subito lo scopo stupefacenti eseguito solo su pazienti con cancro al quartultimo stadio. Tali pazienti non possono più essere curati; vengono rimandati a casa con una diagnosi. Possono ottenere una prescrizione dal loro medico locale. Molto spesso, questi pazienti sono già costretti a letto, quindi il terapeuta viene a casa e prescrive lì i farmaci. I malati di cancro possono rivolgersi a un terapista fuori turno.

Quindi il paziente stesso o i suoi parenti visitano una farmacia specializzata. Per ricevere gli antidolorifici è necessario presentare i seguenti documenti:
- prescrizione del medico;
- Passaporto del paziente;
- Un documento che attesti la parentela (se un parente viene a ritirare i farmaci).

Gli stupefacenti sono soggetti a una rigorosa registrazione. Per cominciare, viene controllato il benessere della famiglia. Sulla base dei risultati, viene determinato con quale frequenza i farmaci possono essere somministrati: per un lungo periodo o in frazioni. Destinatario dei farmaci

Nei pazienti affetti da cancro, il dolore non è una sensazione temporanea, non svolge un ruolo protettivo biologico ed è accompagnato da una serie di disturbi concomitanti nel corpo. Il quadro clinico dipende dall'organo interessato, dalla costituzione del paziente, dalla sua psiche e dalla soglia individuale di sensibilità al dolore. La patogenesi di tali condizioni è piuttosto complessa, quindi in oncologia è consuetudine parlare di sindrome da dolore cronico.

La riabilitazione palliativa ha lo scopo di creare condizioni confortevoli per l'esistenza di un paziente incurabile con generalizzazione tumore maligno. Il trattamento della sofferenza fisica e mentale richiede la partecipazione di un team di specialisti specializzati: radiologi, chirurghi, chemioterapisti, neurologi, farmacologi, anestesisti, psicologi, ecc. Un medico generico può ridurre in modo abbastanza efficace il dolore in un malato di cancro in media del 65% dei casi, un team specializzato – fino al 90%.

Ogni anno, in tutto il mondo, vengono diagnosticati 7 milioni di malati di cancro e 5 milioni muoiono a causa della progressione del tumore. In Russia vengono registrati ogni anno più di 450mila pazienti con neoplasie maligne. Più del 70% dei pazienti in fase terminale considerano il dolore il sintomo principale del tumore C. Durata media La vita dei pazienti affetti da cancro con sindrome da dolore cronico causata dalla generalizzazione del tumore di solito non supera i 12 mesi.

Cause del dolore nel cancro

Effetto diretto di un tumore in crescita e metastasi sulle strutture vicine, alterata circolazione sanguigna e linfatica, concomitanti processi infiammatori locali, ostruzione di dotti e organi cavi, sindromi dolorose paraneoplastiche, cambiamenti anatomici associati alla chirurgia; reazioni acute alle radiazioni (esofagite, polmonite, proctite); fibrosi post-radiazioni, reazioni psicogene.

Prevenzione del dolore nel cancro

ministero della Salute Federazione Russa sono state emanate ordinanze sulle sale di terapia del dolore (n. 128 del 31 luglio 1991), sugli hospice (n. 19 del 1° febbraio 1991) e sui reparti di cure palliative (n. 270 del 12 settembre 1997).

Il Paese ha organizzato più di 53 sale per la terapia del dolore, più di 30 hospice e dipartimenti di cure palliative e circa cinque servizi di patrocinio indipendenti. Nel 1995 il fondo “ Medicina palliativa e riabilitazione dei pazienti."

Classificazione del dolore nelle malattie tumorali

Il dolore viene quantificato utilizzando una scala verbale in punti: 0 - nessun dolore, 1 - moderato o debole, 2 - medio, 3 - forte, 4 - dolore molto forte o insopportabile. È conveniente determinare la dinamica della sindrome del dolore utilizzando una scala digitale (grafico). Una linea retta lunga 10 cm viene scalata di 1 cm: 0 - nessun dolore, 10 - dolore insopportabile. Il paziente segna regolarmente l'intensità del dolore durante il trattamento su una scala per valutare l'effetto analgesico.

L’attività fisica del paziente viene misurata in punti: 1 - attività normale, 2 - attività ridotta; il paziente è in grado di visitare autonomamente un medico, 3 - riposo a letto inferiore al 50% della giornata, 4 - riposo a letto superiore al 50% della giornata, 5 - riposo a letto completo.

Diagnosi

Nel valutare la sindrome del dolore cronico, ci si dovrebbe concentrare principalmente sul paziente stesso, se è contattabile e sufficientemente critico nei confronti della sua condizione. Il medico di medicina generale dovrebbe valutare:

Caratteristiche biologiche della crescita del tumore e loro connessione con il dolore;

La funzione di organi e sistemi che influenzano l’attività e la qualità della vita del paziente;

Fattori psicosociali;

Aspetti mentali: livello di ansia, umore, livello culturale, capacità comunicative, soglia del dolore.

La componente psicologica del dolore comprende i ricordi (situazioni dolorose del passato, rimpianti per ciò che si è fatto, fallimenti, sensi di colpa); situazione presente (isolamento, tradimento, infedeltà, rabbia) e pensieri sul futuro (paura, sentimenti di disperazione). La causa principale del dolore può essere l'esacerbazione di una malattia concomitante o le conseguenze di un trattamento intensivo.

Anamnesi ed esame fisico

Numero e posizione delle aree dolenti

Gravità del dolore

Irradiazione

Momento di insorgenza del dolore

Natura del dolore

Fattori rafforzanti e favorevoli

Chiarimento dell'eziologia: crescita del tumore, complicanze del trattamento, esacerbazione di malattie concomitanti

Tipo di dolore: somatico, interno, neurologico, causato dal sistema simpatico, misto

Storia dei metodi di trattamento del dolore

Disturbi psicologici e depressione.

Trattamento del dolore nel cancro

Al centro del programma Organizzazione Mondiale L'assistenza sanitaria (OMS) prevede uno schema in tre fasi (sequenziali) per l'uso degli analgesici. L'uso di un complesso di farmaci in una fase viene effettuato fino all'esaurimento dell'effetto degli analgesici più semplici. Poi si passa allo step successivo fino agli analgesici narcotici forti con potenziamento. In generale, questa tattica consente di ottenere un sollievo dal dolore soddisfacente nell’88% dei casi A.

Classificazione degli analgesici

Analgesici non narcotici: acido acetilsalicilico, salicilamide, indometacina, paracetamolo, diclofenac, ibuprofene, naprossene, fenilbutazone.

Analgesici narcotici leggeri: codeina, butorfanolo, tramadolo, trimeperidina.

Analgesici narcotici azione forte: morfina, buprenorfina.

Selezione dei farmaci analgesici.

In Russia non vengono prodotti abbastanza analgesici in forme convenienti per il trattamento della sindrome da dolore cronico (compresse, gocce, supposte, morfina a rilascio prolungato per somministrazione orale). Uno dei principali ostacoli all’organizzazione delle cure palliative per i pazienti incurabili è il sistema di restrizioni legislative e finanziarie statali. Le opportunità per i cittadini russi di acquistare farmaci all'estero sono minime. Un paziente nella fase terminale della malattia viene lasciato solo con la sua malattia. Il sistema hospice, pur essendo in rapido sviluppo, non è ancora in grado di risolvere tutti i problemi dei malati di cancro in fase terminale.

Principi generali. Per ottenere un adeguato sollievo dal dolore nei pazienti affetti da cancro incurabile, soprattutto nella fase terminale, è necessario attenersi a tali norme principi semplici combattere la sindrome del dolore cronico:

Assunzione di analgesici a ore anziché su richiesta.

Prescrizione di analgesici oppioidi e non oppioidi “ascendenti” - da deboli a forti. IN versione semplificata: acido acetilsalicilico, paracetamolo - codeina, tramadolo - prcloridrato - morfina.

Rispetto rigoroso del regime e della dose.

Utilizzare i farmaci per via orale il più a lungo possibile, soprattutto in regime ambulatoriale.

Prevenire gli effetti collaterali degli analgesici oppioidi e non oppioidi.

Non usare mai il placebo (compresse e iniezioni “vuote”).

Se il trattamento per la sindrome del dolore cronico è inefficace, è necessario contattare uno specialista in cure palliative o il Centro per il trattamento del dolore da cancro.

Il dolore di ogni malato di cancro dovrebbe essere eliminato o alleviato! Il risultato desiderato può sempre essere ottenuto con un'attenta valutazione delle cause della sindrome del dolore cronico e la scelta corretta di una varietà di agenti analgesici e ausiliari.

DOLORE LEGGERO nel cancro

Nella prima fase vengono solitamente utilizzati metamizolo sodico, paracetamolo e altri FANS. La loro azione è più o meno la stessa.

Se prescritti nel periodo postoperatorio, i FANS sono leggermente più efficaci.

Per alleviare il dolore a breve termine, è necessario tenere presente che l'ibuprofene alle dosi terapeutiche è tollerato dai pazienti almeno quanto il paracetamolo e molto meglio dell'acido acetilsalicilico. A seconda delle preferenze individuali e delle caratteristiche della malattia, selezionano modalità ottimale prendendo FANS.

Se un farmaco del gruppo FANS non è sufficientemente efficace, non dovresti passare immediatamente agli analgesici narcotici.

Se è necessario prescrivere un farmaco più potente, è necessario scegliere un analgesico di livello successivo secondo la gradazione degli analgesici proposta dall'OMS.

Paracetamolo 500-1000 mg 4 volte al giorno.

Ibuprofene 400-600 mg 4 volte al giorno.

Ketoprofene 50-100 mg 3 volte al giorno.

Naprossene 250–500 mg 2–3 volte al giorno (o un altro FANS).

Effetti collaterali dei FANS

L'incidenza di reazioni avverse dal tratto gastrointestinale è significativamente inferiore quando si utilizza l'ibuprofene rispetto all'acido acetilsalicilico e al paracetamolo. Sebbene il paracetamolo abbia una bassa tossicità alle dosi raccomandate, il sovradosaggio può portare a epatotossicità e nefrotossicità fatali. I FANS possono causare sanguinamento dello stomaco. La pressione sanguigna può aumentare e, se la dose raccomandata viene superata in modo significativo, possono verificarsi disfunzioni fatali del tratto gastrointestinale, del cuore e dei reni. Dovresti prestare particolare attenzione quando prescrivi dosi elevate di FANS in età avanzata. Non dovresti cercare di alleviare il dolore aumentando la dose in modo illimitato. Il rischio di gravi complicanze supera significativamente il guadagno in analgesiaA.

In pazienti di età superiore a 60 anni (soprattutto forti fumatori), precedentemente trattati per ulcera peptica stomaco e duodeno con ingestione a lungo termine di grandi dosi di FANS sullo sfondo di ormoni steroidei o anticoagulanti, è giustificata la somministrazione profilattica di ranitidina o omeprazolo. Ciò riduce drasticamente il rischio di erosioni acute e ulcere del tratto gastrointestinale.

SECONDA FASE - DOLORE MODERATO

Si consiglia di aggiungere codeina e diidrocodeina ai farmaci di prima fase. L'uso combinato secondo questo schema aumenta significativamente l'efficacia di ciascun farmaco separatamente. Un effetto analgesico più pronunciato è causato dall'assunzione di analgesici non oppioidi in combinazione con tramadolo B. Tuttavia, va ricordato che questo farmaco, anche a dosi normali, può causare convulsioni o disturbi mentali. La buprenorfina viene prescritta in una dose di 0,2–0,8 mg 3–4 volte al giorno sotto la lingua (non ingoiare!).

Il farmaco non causa disforia, la stitichezza si verifica meno frequentemente rispetto alla morfina. Circa il 20% dei pazienti sviluppa effetti collaterali come nausea o vertigini. La combinazione con morfina o altri agonisti dei recettori oppioidi è controindicata.

TERZA FASE - DOLORE FORTE E INSOPPORTABILE

La prima linea di terapia analgesica in questo gruppo di pazienti è la morfina in combinazione con non oppioidi di primo stadio. In alternativa: prcloridrato, buprenorfina, fentanil in combinazione con non oppioidi di prima fase.

MORFINA

La morfina orale è il farmaco di scelta. È ben tollerato dai pazienti con uso a lungo termine. L’efficacia può essere facilmente regolata modificando la dose.

La prcloridrato viene utilizzata sotto forma di compresse da 25 mg per somministrazione orale e 10-29 mg per somministrazione sublinguale (buccale), nonché 1 ml di soluzione all'1% per somministrazione orale. Le compresse sono particolarmente convenienti (dose giornaliera fino a 200 mg). La durata d'azione di una dose è di 4-6 ore. La buprenorfina si presenta sotto forma di fiale da 1 ml o compresse sublinguali da 0,2 mg. Dose singola fino a 0,4 mg, dose giornaliera fino a 2 mg. La frequenza di somministrazione è ogni 4-6 ore, a differenza della prcloridrato, il farmaco ha effetti collaterali pronunciati sotto forma di nausea, vomito, stitichezza, stupore e allucinazioni. Le compresse di morfina da 10-200 mg hanno un effetto prolungato per 12 ore. Il trattamento inizia con 30 mg e, se inefficace, la dose viene gradualmente aumentata. Questo modulo è particolarmente efficace per l'uso a casaB. Se il dolore acuto appare inaspettatamente sullo sfondo del dolore abituale, tale trattamento potrebbe essere inefficace. In questo caso è necessario sostituire i farmaci ad azione prolungata con la somministrazione parenterale di morfina. La dose viene selezionata in base alla situazione specifica. Se il dolore è associato a movimenti è necessario somministrare il farmaco 30 minuti prima a scopo profilattico. È utile scoprire la possibilità di effetti alternativi (anestesia locale, radiazioni, interventi neurochirurgici)C.

Selezione della dose e della via di somministrazione della morfina

La dose per la somministrazione orale è 3-5 volte superiore a quella per la somministrazione parenterale

Quando si utilizza la soluzione di morfina per via orale, la dose iniziale è di 16-20 mg 6 volte al giorno

Compresse ad azione prolungata: la dose iniziale è di 30-60 mg 2 volte al giorno (sono disponibili compresse ad azione prolungata, possono essere assunte una volta al giorno)

SC e IM vengono somministrati a una dose iniziale di 6-10 mg 6 volte al giorno

Infusione endovenosa: la dose viene aggiustata in base all'effetto (vedi sotto).

Selezione della dose

Il farmaco deve essere somministrato 4 mg EV ogni 10 minuti fino alla scomparsa del dolore. La dose finale (la somma di tutte le dosi somministrate) è la dose che deve essere somministrata ogni 4 ore IM o SC. Nei pazienti anziani, la selezione dovrebbe iniziare con una dose più bassa.

Un modo alternativo è utilizzare una soluzione di morfina. Innanzitutto, il paziente prende 3 ml. Se questo non allevia il dolore entro 4 ore, la volta successiva si prendono 4 ml, poi 5 ml e così via fino al raggiungimento di un effetto analgesico soddisfacente per tutte le 4 ore.

Esempi di come usare la morfina (quattro opzioni)

8 mg IM o SC 6 volte/die (48 mg/die)

Infusione endovenosa continua di 48 mg in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% ad una velocità di 20 ml/ora
- Soluzione orale 28 mg 6 volte al giorno (168 mg/giorno)

Compresse 90 mg 2 volte al giorno (180 mg/giorno).

Se la dose non è sufficientemente efficace, la dose precedente deve essere aumentata del 30-50% (ad esempio da 8 a 12 mg).

L'infusione è spesso più efficace e meno dolorosa delle iniezioni intramuscolari ripetute. Le compresse di morfina Depot iniziano ad agire solo dopo 2 ore e la loro durata d'azione è di 8-12 ore.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANALGESICI OPPOIDI

Quando si seleziona individualmente la dose di morfina, possono verificarsi complicazioni considerate un “sovradosaggio”. In realtà, questo è un effetto collaterale del farmaco a dosi, a volte lontane dal massimo. Più spesso stiamo parlando sullo stupore (sedazione). In tali casi, tutti i sedativi aggiuntivi devono essere sospesi per primi. Questa complicazione può essere evitata cambiando farmaci dello stesso tipo. La stitichezza può essere superata in modo abbastanza efficace prescrivendo farmaci noti per ammorbidire le feci B.

Nausea e vomito si verificano dopo la prima somministrazione nel 30-60% dei pazienti affetti da cancro. Questa cifra diminuisce durante la settimana. Per prevenire la nausea nei soggetti sensibili nei primi giorni, è giustificato l'uso di antiemetici (antagonisti della dopamina o aloperidolo a basse dosi). Una volta che le condizioni del paziente si sono stabilizzate, questi farmaci possono essere interrotti. La secchezza delle fauci è un po’ meno comune. Oltre alle attente misure igieniche per l'igiene orale, i pazienti devono essere avvisati di bere sorsi regolari acqua fredda. È meglio cancellare i farmaci colinergici.

Raro effetti collaterali- ipotensione, depressione respiratoria, confusione, paresi gastrica, ritenzione urinaria e prurito. La tossicità da oppioidi può raramente provocare disfunzione renale. Se sospetti tali complicazioni, dovresti contattare immediatamente uno specialista in cure palliativeC. I timori riguardanti lo sviluppo della tossicodipendenza sono, di regola, ingiustificati. Non dovremmo limitare gli oppioidi per paura di trasformare un malato terminale in un tossicodipendente. Tuttavia, la brusca sospensione dei farmaci può talvolta causare la sindrome da astinenza B.

La depressione respiratoria di solito non si verifica, poiché il centro respiratorio è stimolato dal dolore e la tolleranza del centro respiratorio alla morfina si sviluppa abbastanza rapidamente.

Raramente si sviluppa tolleranza all’effetto analgesico della morfina nel dolore da cancro. L’aumento del dolore non sempre indica la progressione della malattia. Se si verifica un aumento significativo e improvviso del dolore (sindrome del dolore acuto), è necessario esaminare il paziente per determinarne la causa (ad esempio, ostruzione gastrointestinale, fratture ossee patologiche).

DOLORE NEUROLOGICO

L'assunzione di amitriptilina la sera alla dose di 25-100 mg può alleviare il dolore dovuto a complicazioni neurologiche (invasione del tronco nervoso da parte di un tumore).

Se c'è un'attività elettrica spontanea nel nervo danneggiato o nella contrazione muscolare (simile all'azione corrente elettrica) durante il movimento o le sensazioni sensoriali, la carbamazepina può essere più efficace. Per alleviare il dolore, viene assunto alla dose di 400 mg al giorno. orario serale. Se è necessaria una dose di 800 mg/die, questa viene prescritta in 2 dosi.

ACCESSO AL LETTO VASCOLARE

Molto spesso sorgono ostacoli quando si assumono analgesici per via orale. In alcuni casi vengono utilizzate iniezioni sottocutanee. Vengono utilizzate anche infusioni sottocutanee a lungo termine, sebbene di per sé siano dolorose. Quindi devi passare alle iniezioni intramuscolari o utilizzare attrezzature speciali e selezionare soluzioni. Va ricordato che gli oppioidi sono incompatibili con alcuni farmaci. È meglio non prescrivere sedativi irritanti (diazepam, clorpromazina) per via sottocutanea.

Se è necessaria la somministrazione parenterale a lungo termine del farmaco, vengono utilizzati cateteri a doppio lume, che si aprono separatamente a diversi livelli nelle vene centrali. In questo modo i farmaci possono essere prescritti senza timore di interazione della soluzione e di precipitazione nel lume di un catetere. Porte separate impiantate sotto la pelle consentono infusioni a lungo termine di farmaci chemioterapici e analgesici senza il rischio di infezione. Port simili sono stati sviluppati per i vasi periferici per quei pazienti in cui un tumore massiccio occupa le sezioni anteriori della parete toracica o infiltra il mediastino. L’uso dei moderni cateteri per infusioni a lungo termine nei pazienti affetti da cancro grave difficilmente può essere sopravvalutato, soprattutto in presenza di vene periferiche piccole e difficili da raggiungere, di grave obesità e delle conseguenze della trombosi venosa derivante da precedenti cicli di chemioterapia.

FENTANYL PER APPLICAZIONE TRANSDERMICA

Il fentanil per uso transdermico è un’alternativa all’infusione sottocutanea. Il deposito di plastica fornisce le condizioni per l'ingresso uniforme del farmaco nel sangue attraverso una membrana speciale.

L'effetto analgesico inizia entro 12 ore dall'applicazione del primo cerotto. La forma transdermica del fentanil contiene 25-100 mg di farmaci. La dose dipende dalla dimensione del cerotto, che viene incollato sulla pelle secca nella zona degli arti e nella parete toracica anteriore. Il cerotto deve essere cambiato ogni 72 ore.

Il picco di concentrazione di fentanil nel sangue si verifica il 2° giorno. L'effetto analgesico (e l'effetto tossico) massimo si osserva dopo 24 ore. Il fentanil per uso transdermico è indicato solo per la sindrome da dolore cronico (costante). La dose di fentanil transdermico può essere calcolata in base alla dose giornaliera di morfina orale (Tabella 1).

I pazienti spesso preferiscono questo metodo per alleviare il dolore. Inoltre, è molto più sicuro. L'uso sincrono dei FANS non è controindicato. Psicologico e dipendenza fisica non notato. Non è consigliabile utilizzare il farmaco per alleviare il dolore acuto (il farmaco inizia ad agire entro 12-24 ore). La forma di dosaggio può essere un'alternativa alla morfina allo stadio III della scala analgesica B.

Tabella 1. Corrispondenza delle dosi di morfina e fentanil

*Per somministrazione orale, mg/giorno. ** Transdermico, mcg/ora.

INFUSIONE SOTTOCUTANEA A LUNGO TERMINE

Se il paziente non può assumere farmaci per via orale (paresi gastrointestinale, vomito incontrollabile), la morfina può essere prescritta come infusione sottocutanea.

È possibile prescrivere aloperidolo, lorazepam e levomepromazina in combinazione con oppioidi.

La dose giornaliera di ciascun farmaco è simile a quella della somministrazione intramuscolare. Per l’infusione deve essere utilizzata una farfalla o una piccola cannula venosa (0,6–0,8 mm).

Dispositivi più costosi per l'infusione a lungo termine consentono al paziente di somministrare autonomamente dosi aggiuntive di farmaci.

Il sito di iniezione deve essere cambiato settimanalmente.

METODI AGGIUNTIVI

La somministrazione di oppioidi nei ventricoli cerebrali è almeno altrettanto efficace della loro somministrazione epidurale per il dolore oncologico intrattabile C.

Non vi è alcun effetto analgesico periferico clinicamente significativo degli oppioidi nel dolore acuto.

Il blocco del plesso solare è efficace per la sindrome dolorosa derivante dal cancro addominaleB.

Il vantaggio dell’aggiunta della codeina all’acido acetilsalicilico è piccolo e clinicamente insignificante.

TERAPIA FARMACOLOGICA AGGIUNTIVA (POTENZIANTE) NEI PAZIENTI CON TUMORE

L'eccitazione e la paura combinate con il dolore contribuiscono ad aumentare il dolore e ad approfondirlo disordini mentali. Il circolo vizioso viene interrotto con i neurolettici (aloperidolo, droperidolo), tranquillanti minori (diazepam) e antidepressivi (amitriptilina, maprotilina, clomipramina, imipramina) - tabella. 2.

L'uso a lungo termine di farmaci psicotropi è associato alla comparsa di parkinsonismo, agitazione mentale, contrazioni muscolari convulse e diminuzione della pressione sanguigna.

Ai pazienti irrequieti può essere prescritta l'idrossizina 10-25 mg 3 volte al giorno (in aggiunta agli analgesici). Ha effetti ansiolitici, antiemetici e sedativi moderati.

Per l'ansia grave, è necessario prescrivere lorazepam 1–1,25 mg 3 volte/die o diazepam 5–10 mg 3 volte/die.

TERAPIA ANTITUMORALE SISTEMICA

In generale, questo metodo viene utilizzato raramente, poiché il problema si presenta nei pazienti a cui sono stati precedentemente prescritti cicli di trattamento con citostatici. Inoltre, l'effetto analgesico locale della chemioterapia è spesso espresso debolmente e la prescrizione di farmaci chemioterapici è associata a un'ulteriore tossicità, il che è inaccettabile nei pazienti gravemente malati. Tuttavia, con alcune forme istologiche di malattia generalizzata, è possibile ottenere un soddisfacente sollievo dal dolore. Questo vale per il cancro del polmone a piccole cellule, talvolta per le forme anaplastiche di cancro al seno.

TERAPIA ORMONALE

I GC sono più efficaci per il gonfiore del tessuto cerebrale e l'aumento della pressione intracranica, nonché per la compressione dei tronchi nervosi periferici, dei vasi sanguigni e linfatici.

Le combinazioni di GC con analgesici sono efficaci nel trattamento dei processi infiammatori concomitanti e dell'edema tissutale.

Il trattamento del dolore con ormoni viene talvolta utilizzato per il cancro al seno e alla prostata. Farmaci ormonali non producono gravi effetti tossici, ma richiedono un tempo più lungo affinché l'effetto analgesico si manifesti rispetto alla prescrizione di citostatici.

Il tamoxifene viene solitamente prescritto per il cancro al seno. Nuovi inibitori dell'aromatasi (anastrozolo, letrozolo) sono in fase di sperimentazione clinica. Il loro utilizzo come farmaci di seconda linea può essere efficace e avere minori effetti collaterali.

Nel cancro alla prostata, l'effetto analgesico della terapia ormonale si manifesta abbastanza chiaramente nelle forme differenziate del tumore.

La disattivazione della funzione testicolare si ottiene utilizzando analoghi dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante. I pazienti accettano più facilmente il massimo blocco degli androgeni utilizzando questo farmaco in combinazione con antiandrogeni steroidei. Con una combinazione ottimale di dosaggi è possibile ottenere non solo un effetto analgesico, ma anche un aumento significativo della qualità della vita con reazioni avverse minime C.

RADIOTERAPIA ANALGESICA

L'irradiazione locale con dosi ridotte viene solitamente utilizzata per metastasi singole a distanza dolorose. Molto spesso stiamo parlando di danni allo scheletro. In una situazione del genere, di solito non è possibile organizzare uno studio randomizzato basato sull’evidenza. Tuttavia, in una meta-analisi delle pubblicazioni, nel 27% dei pazienti con metastasi ossee dolorose è possibile alleviare completamente il dolore per almeno un mese e nel 50% si ottiene un effetto analgesico significativo. Il regime di radioterapia (dose e frazionamento) viene selezionato a seconda condizione generale paziente, tipo di tumore e sede delle metastasi dolorose. Questo problema viene risolto durante una consultazione con la partecipazione di un radiologo e di un oncologo ortopedico.C

Nel trattamento e nella prevenzione delle metastasi ossee generalizzate del cancro alla prostata vengono utilizzati radionuclidi (stronzio, ecc.). Tieni presente che è necessario attendere diverse settimane affinché si manifesti l'effetto analgesico.

L'irradiazione emicorporea viene talvolta utilizzata per ottenere un rapido sollievo dal dolore.B

Mal di testa causati da metastasi al cranio e al cervello: l'irradiazione viene utilizzata in combinazione con la somministrazione di ormoni steroidei. Se la colonna vertebrale è danneggiata, è indicato il ricovero d'urgenza. In caso di pericolo di compressione del midollo spinale, oltre agli analgesici convenzionali, vengono prescritte dosi elevate di steroidi in combinazione con irradiazione locale o si ricorre a interventi chirurgici palliativi.C

In caso di danno scheletrico generalizzato da metastasi l'anno scorso L'effetto analgesico dei bifosfonati è ampiamente utilizzato. Molto spesso parliamo di mieloma e cancro al seno. In questo caso vengono solitamente prescritte iniezioni ripetute di acido clodronico (corso di 2 settimane) o acido pamidronico (4 settimane). Le dosi, i regimi di trattamento e la durata della somministrazione dei bifosfonati sono selezionati individualmente A.

Tabella 2. Potenziamento della terapia farmacologica

Sintomo	PM	Dose
Confusione Nausea Nausea + ansia insonnia Spasmi muscolari Crampi addominali Depressione Stipsi Perdita di appetito Dolore osseo Dolore causato metastasi epatiche	Aloperidolo Aloperidolo Proclorperazina Metoclopramide Levomepromazina Clorpromazina Diazepam Loperamide Amitriptilina Lattulosio Compresse di senna Prednisolone Acido clodronico Prednisolone Prednisolone	1–2 mg 2–3 volte al giorno 1–2 mg 2–3 volte al giorno 5 mg 2-3 volte al giorno 10–20 mg 2–3 volte al giorno 5-50 mg la sera 25–50 mg la sera 5–10 mg 2–3 volte al giorno 2 mg 2-4 volte al giorno 25–50 mg la sera 15–30 ml 1 volta al giorno 24–96 mg la sera 10 mg 1 volta al giorno 400–800 mg 2 volte al giorno Da 40 a 20 mg 1 volta al giorno Da 40 a 20 mg 1 volta al giorno

In caso di oncologia, è possibile utilizzare una varietà di compresse e altri antidolorifici. Vale la pena notare che negli stadi iniziali e intermedi della malattia, il dolore è solitamente più o meno tollerabile (se presente), quindi non è possibile prescrivere farmaci speciali per alleviare il dolore.

Allo stesso tempo, nelle fasi successive, una neoplasia maligna si manifesta con un forte dolore, che spesso è semplicemente impossibile da sopportare, quindi il medico, valutando le condizioni del paziente e le sue caratteristiche individuali, sceglie pillole e farmaci potenti che possono aiutare. Per il cancro dei polmoni, delle ossa, della prostata e di altri organi vengono prescritti farmaci del gruppo degli oppiacei. Questo mezzi speciali con un alto contenuto di sostanze stupefacenti.

L'assunzione di antidolorifici per l'oncologia dovrebbe essere effettuata sotto la supervisione di un medico, che è tenuto, prima di tutto, a regolare la dose e l'uso più efficace di una certa quantità di medicinale.

Tipi di oppiacei

Gli oppiacei sono farmaci speciali che possono essere utilizzati in diversi stadi del cancro a seconda di fattori specifici. Con il loro aiuto, puoi alleviare seriamente il dolore moderato e carattere forte. L'uso di questi antidolorifici in oncologia deve essere supervisionato da specialisti, quindi è spesso vietato portarli fuori dalle mura di un istituto medico.

A causa dell'uso prolungato di forti antidolorifici per l'oncologia, una persona malata, di regola, sviluppa dipendenza fisica e mentale da essi.

Tra i principali tipi di farmaci di questo gruppo ci sono:

• morfina;
• fentanil;
• metadone;
• tramadolo;
• ossimorfone;
• ossidone;
• idromorfina.

A causa di tale diversità, il medico curante può rendere il più informato e giusta scelta in un caso specifico. Nella maggior parte dei casi, il processo di sollievo dal dolore in oncologia durante l'assunzione di farmaci sotto forma di compresse inizia 20-30 minuti dopo l'uso e dura 3-4 ore.

Morfina

Le iniezioni di morfina sono molto comuni in tutto il mondo. Sono utilizzati per un’ampia varietà di tumori. La morfina può essere assunta ogni poche ore, quindi la dose può essere aggiustata dal paziente e dal medico con grande facilità. Ecco perché farmaci di questo tipo sono molto comuni per alleviare il dolore e alleviare il dolore in oncologia. Tuttavia, farmaci così potenti spesso portano a una rapida dipendenza. Può essere utilizzato per il cancro dei polmoni, del fegato, dei reni, delle ossa, ecc.

Tramadolo

Il tramadolo è un analgesico oppioide con forte attività analgesica, che fornisce un effetto duraturo e relativo effetto rapido. Allo stesso tempo, il tramadolo è leggermente inferiore in termini di attività alla morfina, quindi viene spesso prescritto in dosi leggermente maggiori. L'uso di questa anestesia in oncologia è rigorosamente regolato e verificato dalle autorità di regolamentazione. Il tramadolo è classificato come analgesico narcotico. Allo stesso tempo, in alcuni libri di consultazione il tramadolo è presentato come un analgesico oppioide non narcotico.

Fentanil

Il fentanil è spesso utilizzato soprattutto per il cancro ai polmoni, alla prostata, alle ossa e allo stomaco. Può essere utilizzato in diverse fasi dell'oncologia. L'uso di tale anestesia per l'oncologia avviene per via endovenosa. Il farmaco viene spesso prescritto a pazienti giovani e a coloro che soffrono di dolore da moderato a moderato.

Diamorfina

La diamorfina è un tipo di morfina. L'ammissione viene effettuata utilizzando un contagocce. Solitamente utilizzato quando le persone sono malate terminali e necessitano di cure a casa. La siringa deve essere sostituita ogni 1-2 giorni.

Vale la pena notare che farmaci così potenti hanno una varietà di effetti collaterali che si verificheranno sicuramente: perdita di appetito, perdita di capelli, vomito costante, nausea. Vesta con questo, la maggioranza effetti collaterali può essere controllato assumendo farmaci aggiuntivi. Il medico curante deve scegliere il farmaco migliore per alleviare il dolore e controllare gli effetti collaterali.

Cancro. Sembra una frase. È la paura della morte che inizialmente terrorizza le persone che si trovano ad affrontare una simile malattia. Indubbiamente, con lo sviluppo della scienza, i medici hanno imparato ad aumentare il tasso di sopravvivenza di diversi punti percentuali. Il cancro si è trasformato da incurabile in una malattia condizionatamente curabile, ma finora con tassi non molto elevati;

Gli oncologi hanno ottenuto buoni risultati per quanto riguarda i tumori delle ghiandole mammarie, della pelle e dei testicoli, ma si tratta di tumori che si possono palpare, vedere e riconoscere nella fase iniziale. Cancro organi interni Ci viene diagnosticata più spesso quando è troppo tardi per fare qualsiasi cosa.

La ricerca nel campo dell'oncologia viene costantemente condotta, ma non è ancora molto chiaro il motivo per cui si verifica il cancro: ci sono molte teorie, ma non ce n'è ancora una sola. È noto che le cellule anormali si riproducono in noi costantemente, ma le nostre cellule immunitarie riescono a bloccarle e all'improvviso si verifica un fallimento da qualche parte e il sistema immunitario dà il via libera alla riproduzione.

A proposito, è in questa direzione che sono emersi risultati davvero incoraggianti, gli scienziati stanno cercando di insegnare alle nostre cellule immunitarie a distruggere alcune cellule tumorali, e talvolta con successo; Il problema è che il cancro muta costantemente, è come un virus: mutevole. Quindi è necessario creare un vaccino per un solo paziente, e questo è molto, molto costoso, ma almeno i primi risultati positivi sono importanti. Speriamo che nel prossimo futuro ci libereremo di questa piaga.

Indifferenza del sistema

Tuttavia peggio della morte può esserci solo dolore. Il cancro non solo cerca di uccidere, ma lo fa anche con sofisticata crudeltà. E noi medici siamo obbligati, se non a curare, almeno ad alleviare la sofferenza del paziente, non dovrebbe morire in agonia!

Ogni anno circa 3 milioni di persone nel nostro Paese soffrono di dolori associati a neoplasie maligne. Riuscite ad immaginare il numero? Tuttavia, fino all’80% dei pazienti avverte dolore grave o moderato.

E questo potrebbe essere stato naturale prima, ma ora, quando leggo un altro articolo che un russo si sia suicidato, incapace di sopportare il dolore, senza aspettare un'iniezione di antidolorifico, capisco che questa è l'oscurità. Vergogna al nostro Paese!

L'anno scorso, a giudicare da fonti Internet, 11 persone si sono suicidate! E quanti non sappiamo. Questo non è normale, il nostro atteggiamento nei confronti della droga deve cambiare. Un medico non dovrebbe aver paura di prescrivere un antidolorifico a un malato. Non dovrebbe tremare, compilando moduli burocratici più e più volte, per paura di commettere un errore: dovrebbe adempiere al suo ruolo diretto: alleviare la sofferenza del paziente!

Nessun problema?

Naturalmente, grazie all’hype dei media e di Internet, molte cose sono cambiate lato migliore. Non posso dire che ora non ci siano problemi con le prescrizioni, ma ho notato che alcuni farmaci che prima erano nascosti nelle casseforti ora vengono distribuiti più liberamente. E sono andato anche specificatamente dal medico della clinica e ho posto la domanda: "Qual è la situazione attuale con la riduzione del dolore per i malati di cancro?"

...Al che lei rispose:

- Nessun problema.
- Cosa in qualsiasi quantità e con qualsiasi farmaco?
- Si è giusto.

Così è... ma sono andato sui forum e di nuovo vedo che la gente si lamenta: i parenti continuano a morire in agonia. Ti fa rizzare i capelli, come se vivessimo nel Medioevo!

Capisco che abbiamo una lotta seria contro il traffico di droga nel nostro paese. La droga in Russia è un tabù; non puoi parlarne e non puoi scriverne. Il fatto che questi farmaci siano di vitale importanza per i pazienti gravemente malati e che nessun grande ospedale possa farne a meno rimane dietro le quinte. Ma questi farmaci salvano davvero la vita alle persone! Non meritano di essere trattati così!

Mi chiedo cosa ci sia dall'altra parte globo una situazione completamente diversa, magari con un evidente eccesso. Intendo gli Stati Uniti. Ho parlato con un medico americano: si è lamentata del fatto che i farmaci venivano somministrati a destra e a manca. Un paziente si presenta dal medico con un forte dolore alla schiena (un semplice nervo schiacciato). Gli viene immediatamente prescritto uno stupefacente in compresse. Ho spesso mal di testa: mi prescriveranno anche una pillola divertente. Di conseguenza, la loro gente diventa dipendente da tali farmaci e non è possibile trascinare i pazienti lontano dagli antidolorifici per le orecchie. Anche questo, ovviamente, è impossibile, ma penso che lo sia sicuramente il male peggiore- quando una persona muore in agonia.

Sette giri prima di ricevere il farmaco

Innanzitutto, viene prelevata una biopsia dell'area sospetta da un paziente con sospetto cancro e il tumore viene verificato. Cercheranno di curare, forse nel modo più radicale possibile. Nei primi tre stadi del cancro, al paziente vengono prescritti FANS, narcotici ad azione moderata.

E già in caso di inefficacia di qualsiasi trattamento, nell'ultima, quarta fase, con dolore davvero forte, l'oncologo ha il diritto di prescrivere un potente narcotico insieme a un sedativo.

L'oncologo prescrive e il medico locale scrive una prescrizione. Secondo le regole, tali pazienti possono ricevere una prescrizione senza attendere in fila. Secondo le regole... tuttavia, comprendiamo che i nostri terapisti locali non sono in grado di litigare con ogni paziente, dimostrando che questo paziente può saltare la fila per un minuto, e tu sarai comunque paziente. E si può immaginare una persona che siede in coda per un'ora, mentre prova un dolore selvaggio.

La soluzione è chiedere ad un parente o ad un amico di procurarsi la ricetta. Ma anche qui potrebbero esserci delle insidie, ed è elementare: non ci sono parenti e buoni amici (e devono comunque ottenere un permesso autenticato per ricevere il farmaco). Il medico locale è tenuto a recarsi a casa e scrivere una prescrizione se il paziente non è in grado di muoversi autonomamente. Ma ancora una volta: il dottore ha tempo? Ambulanza potrebbe non arrivare, avendo appreso che per un malato di cancro è necessario alleviare il dolore. Dopotutto si tratta di dolore cronico e i medici d’urgenza si rivolgono solo ai casi acuti. Anche se possono incontrarsi a metà strada...

Regole severe

Secondo la ricetta, che deve portare la firma del primario e il sigillo della struttura sanitaria, si potrà ricevere una dose per cinque giorni, e in caso di prossime ferie anche di più. A proposito, per ogni farmaco è richiesta una prescrizione su un modulo separato. È necessario assumere un farmaco del genere non quando il dolore è diventato completamente doloroso, ma quando il dolore può ancora essere prevenuto, rigorosamente di ora in ora.

Se un parente o un conoscente riceve farmaci per procura, deve avere un passaporto, una procura e una copia del passaporto del paziente. Ricorda che la prescrizione dura 5 giorni e per riceverla sono necessari in media due giorni. Se il paziente vive in aree rurali, potresti non essere in grado di farlo in 5 giorni.

Le fiale e i cerotti del farmaco usati devono essere restituiti alla caposala. La persona che ha redatto la richiesta per ricevere lo stupefacente deve ricevere le prescrizioni e restituire i farmaci usati.

La burocrazia non dorme mai

A volte i medici mandano il paziente a farsi curare nel suo luogo di registrazione. Diciamo che il paziente ha lavorato a Mosca, ma la sua registrazione è a Vladivostok, diranno lì, vai a farti curare. Ma tu hai il passaporto russo, hai una polizza assicurativa e per legge non possono rifiutare le cure in nessuna città. In caso di problemi è necessario rivolgersi al primario, al primario. Se questo non aiuta, scrivi al Ministero della Salute e (o) alla Procura.

Ma se ottenere un appuntamento con un oncologo non è ancora così facile, ottenere antidolorifici è leggermente diverso. Le persone disabili possono ricevere farmaci in qualsiasi regione presentando un certificato della Cassa pensione, un'assicurazione medica obbligatoria e una raccomandazione del medico curante.

"Ma senza disabilità tutto è più complicato, perché in questo caso l'attaccamento a una clinica si basa sul permesso dell'azienda sanitaria locale: alla persona viene assegnato un sussidio regionale", spiega Pelageya Tikhonova, avvocato dell'Assistenza contro il cancro hotline dell'ANO So-deystvie. Secondo lei, i dipartimenti spesso rifiutano tali richieste. Cioè, possono ancora mandarti a Vladivostok per le medicine e questo, sfortunatamente, sarà legale.

Onestamente, questo articolo ha colpito anche la mia famiglia, stiamo anche lottando per la vita di una persona cara: la quarta fase. Questo argomento mi è vicino. Come medico, capisco bene l’esito della malattia ed è estremamente importante per me che nel nostro Paese le persone possano farlo massimo comfort sia per vivere che per morire.

Vladimir Shpinev

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