Efterskrev i den elektroniske journal. Vedligeholdelse af en integreret elektronisk journal

I 2018 får russerne endnu en ny funktion - elektroniske sygejournaler vil dukke op i stedet for almindelige. I moderne liv alt blev pludselig "elektronisk": e-forvaltning, e-tjenester, e-bøger og biblioteker. Hvad er det her - en modetrend? Uden tvivl!

Men på den anden side ændrer vores liv sig hurtigt og bliver "elektronisk" på mange områder: Flybilletkontorer er næsten fuldstændigt flyttet til internettet, ikke-digital fotografering er forblevet æsteternes lod, og papirbøger er tydeligvis ved at miste deres position.

I på det seneste Det blev bemærkelsesværdigt, at der i Moskvas metro var klart flere e-bøger og alle slags tablets i folks hænder end almindelige bøger og blade.

Informationsteknologier introduceres aktivt på medicinområdet: "elektroniske registre" er allerede i drift, ved hjælp af hvilke du kan bestille tid hos en læge uden at forlade dit hjem, og I 2018 vil alle russere have virtuelle lægekort.

Hvad er fordelene og ulemperne ved dette software produkt, i hvilken skala implementeringen vil blive udført, vil vi tale om dette yderligere.

Se også:

CASCO prisstigning 2018: hvor meget vil bilforsikring koste, seneste nyheder

Nøglefakta om elektroniske journaler i 2018: fordele og ulemper

I private klinikker begyndte virtuelle arkivskabe at dukke op i 2015;
Sundhedsministeriet og Kommunikationsministeriet planlægger at gennemføre projektet med 40 % i 2018;
Implementeringen af softwareproduktet vil blive finansieret over det føderale budget, hvortil 160 milliarder rubler er blevet tildelt;
Samtidig med indførelsen af elektroniske registre planlægger regeringen at løse problemet med at forbinde landhospitaler til det globale computernetværk;
Moskva er førende inden for implementering af informationsteknologier: i dag bruger næsten 10% af byens indbyggere og 30% af lægerne dem;
Hver ejer af et virtuelt medicinsk kort vil være i stand til at se det på et hvilket som helst passende tidspunkt på den offentlige serviceportal i personlig konto patient, oprettet i foråret 2017.

Elektronisk medicinsk journal (EMR) - et sæt elektroniske personlige journaler relateret til én person, indsamlet, opbevaret og brugt i én medicinsk organisation

Se også:

Klinisk undersøgelse 2018: hvilke fødselsår der er berettiget til indgrebet

Personlig elektronisk journal (PEMR) - en analog af en papirjournal

Dette er en analog af et papirkort, som kun lægen og patienten har adgang til. Her kan du finde persondata, information om vaccinationer, blodtype, Rh, tidligere sygdomme, hvilke speciallæger patienten er tilmeldt, testresultater, ultralyd og røntgenbilleder.

Video: hver russer vil have en elektronisk sygejournal i 2019

I fremtiden er det planlagt at skabe en samlet database landsdækkende, som vil omfatte alle medicinske institutioner, både kommercielle og offentlige. En læge fra ethvert hospital, fra enhver by behøver kun at indtaste patientens data i en elektronisk fil for at blive bekendt med hans sygehistorie, ordinere kompetent behandling og give råd.

Fordele ved elektroniske patientjournaler i forhold til papirversionen

Forenkler arbejdet i registret: medicinsk personale behøver ikke at spilde tid på at søge efter et medicinsk kort, hvilket forhindrer dets tab eller beskadigelse;
Laboratoriet indtaster testresultater i PEMC. Dette vil spare den medicinske institution for økonomiske omkostninger til levering af laboratorieprøver og vil reducere sandsynligheden for deres tab;
Optimerer lægens arbejde med patienten. Den elektroniske journal udfyldes efter skabeloner, hvilket forenkler indtastningen af oplysninger. Denne vil give specialisten mulighed for at bruge mere tid på at undersøge patienten i stedet for at lave papirarbejde;
Oplysninger om hver patient vil altid være til rådighed for lægen. Forskellige specialister kan gøre sig bekendt med dets indhold, hvilket vil give dem mulighed for at stille den korrekte diagnose og ordinere kompetent behandling;
En russisk statsborger kan gøre sig bekendt med indholdet af sit eget lægekort på sin personlige konto på regeringstjenesteportalen med lægens anbefalinger, hvis recepten er gået tabt;
Der har længe været vittigheder om russiske lægers håndskrift. Med indførelsen af PEMK vil folk for evigt glemme problemet med at dechifrere diagnosen og ordineret behandling;
En person, der har et elektronisk kort, kan være sikker på, at oplysninger om hans sygdomme ikke ender i hænderne på fremmede. Det er trods alt kun en læge, der har adgang til det elektroniske katalog.

Video: EPJ i medicinske institutioner i republikken

Ulemper ved PEMK: uddannelse af specialister, udgifter til indretning af en læges arbejdsplads, systemfejl under strømafbrydelse

Det tager tid at uddanne specialister at arbejde med elektronisk katalog. Den ældre generation af læger har en forudindtaget holdning til moderne informationsteknologier og er derfor på vagt over for innovationer. Lægen skal lære, hvordan man hurtigt og korrekt indtaster data om patienten, fordi aftalen tager 10-15 minutter;
Betydelige omkostninger til at udstyre en læges arbejdsplads: Der skal være en computer forbundet til internettet og en printer. Det er planlagt at indføre stillingen som programmør, der er ansvarlig for driften af en samlet elektronisk database, hvilket indebærer yderligere finansiering fra det regionale eller føderale budget;
Nyheder rapporterer dagligt om computerhak i banksystemet offentlige myndigheder. Der er stor sandsynlighed for, at det sker med et elektronisk katalog. På internettet kan du mod betaling få adgang til databasen med numre fra en mobiloperatør eller trafikpolitiet, hvad nu hvis PEMK'er er frit tilgængelige?
Kommercielle klinikker har testet elektroniske journaler de seneste to år. Det største problem, de står over for, er systemfejl i forbindelse med internet- eller strømafbrydelser. Til dato er der ingen løsning på, hvordan man modtager patienter, hvis en medicinsk facilitet er uden strøm i længere tid;
Spørgsmålet om at oprette sikkerhedskopier af PEMC i tilfælde af systemfejl er ikke blevet løst;
Den menneskelige faktor spiller en vigtig rolle. Ældre har en negativ holdning til moderne teknologier og halvdelen kan nægte at bruge softwareproduktet. Klinikken skal fortsat bruge papirjournaler;
Spørgsmålet om at overføre eksisterende information til et virtuelt katalog er relevant. Dette er en tidskrævende bestræbelse: at digitalisere en enkelt patientjournal vil tage timer og dage. Arbejdet udføres af en kvalificeret specialist, hvis løn kræver ekstra udgifter. I dag bruger læger to typer journaler samtidigt: papir og elektronisk.

Fakta 1. Der er stadig brug for et papirduplikat

Standarden for vedligeholdelse af et elektronisk kort er nedfældet i GOST R 52 636-2006, og optegnelser, der overholder denne GOST, har status som et ambulant kort. Men da påbuddet om at vedligeholde et papirambulatorium stadig er gældende, er det endnu ikke muligt at begrænse os til kun den elektroniske version. Oftest kopieres oplysninger i almindelige papirkort, som gør det muligt at overføre data til andre sundhedsfaciliteter, der stadig ikke er udstyret computersystem eller vedligeholde elektroniske kort ved hjælp af et andet program. Den enkleste mulighed er periodisk at udskrive data fra informationssystemet og indtaste dem på et papirkort.

Fakta 2. Multitilgængelighed

Klinikdatabasen er opbygget sådan: i den sundhedsfacilitet, de opretter lokalt netværk med centraliseret styring, svarende til internettet, beskyttet i henhold til kravene i loven om opretholdelse af medicinsk fortrolighed. Der er en central server, hvor alle patientoplysninger gemmes, opdelt i individuelle mapper. Fra computere på arbejdsstationer kan du til enhver tid se eller ændre indholdet af enhver mappe, afhængigt af adgangsniveauet. Således kan patientens "side" udfyldes samtidigt af forskellige afdelinger og speciallæger, for eksempel en øjenlæge, en radiolog og en laboratorielæge, der indtaster testresultater på kortet. Der er ingen grund til at flytte kortet fra sted til sted, det er ikke nødvendigt at udlevere det til patienten hver gang og spore dets returnering.

Fakta 3. EPJ forenkler mange processer

Med et elektronisk kort er din livshistorie altid tilgængelig i en særlig fane eller via et hurtigt link. Dette vil helt sikkert forenkle og fremskynde arbejdet med ældre patienter med mnestiske lidelser. På patientens side kan du også se en liste over opdaterede diagnoser, en liste over aftaler og konsultationer, en allergihistorie og data om transport af infektioner. Uden at grave gennem et papirkort, uden at tyde dine kollegers håndskrift, uden at søge gennem stykker papir, der er foldet på midten, kan du hurtigt sætte dig ind i resultaterne af undersøgelser. Du kan booke din tid ved at udfylde en speciel formular, der kan tilpasses individuelt. Du kan vedhæfte en tegning eller foto til inspektionen, resultaterne af de udførte manipulationer. Det forenkler computeren og udstedelse af aftaler og anvisninger (den del af aftalen, der indeholder anbefalinger udskrives automatisk), samt udfyldning af kuponer og kryptering af diagnosen i henhold til ICD.

Hippokrates drømte aldrig om medicinske kort, medicinske og fødselshistorier, meget mindre elektroniske versioner af disse dokumenter! Læs videre for at lære, hvordan den elektroniske fremtid invaderer hospitaler og klinikker.

En elektronisk journal eller elektronisk journal (EMR), er elektronisk dokument, designet til at vedligeholde lægejournaler, søge og udstede oplysninger efter anmodning (herunder via elektroniske kommunikationskanaler).

Det Uniform State Health Information Systems opgave er straks at indhente oplysninger om mængder lægehjælp tjenester leveret til befolkningen for at gøre det lettere for staten at planlægge lægeudgifter og optimere udgifterne til budgetmidler. I fremtiden vil Uniform State Health Information System blive meget praktisk for praktiserende læger. Hvis det lykkes os at få det til at fungere, bliver konsultationer, indlæggelser og forflytninger lettere at behandle

Fakta 4. EPJ styrker kontrollen

Brugen af elektroniske journaler gør arbejdet i en medicinsk organisation mere gennemsigtigt i enhver forstand. Hver post kan til enhver tid kontrolleres af ledelsen, forsikringsselskabet og tilsynsmyndighederne. Kompetent og rettidig intern kontrol giver dig mulighed for at komme tættere på perfekt dokumentation, hvilket vil hjælpe dig med at undgå sanktioner under eksterne revisioner.

Faktum 5. Patientadgang vil blive nægtet

Med en fuldstændig overgang til elektronisk dokumentation vil patienter ikke have direkte adgang til deres ambulante journaler. Patienten vil ikke være i stand til at tage kortet med hjem af sine egne personlige årsager eller fjerne resultaterne af undersøgelser eller test fra det, hvilket er bekvemt for klinikken, som i dette tilfælde ikke vil få bøder, hvis dette kort anmodes om til verifikation. Informationssystemet giver om nødvendigt mulighed for ganske enkelt og hurtigt at udskrive en opgørelse til patienten. Der er projekter for mere teknologiske løsninger, f.eks. specialkort hukommelse i patientens hænder, duplikere ambulatoriekortet.

Faktum 6. EPJ vil blive implementeret overalt

Oprettelsen af et samlet medicinsk informationssystem er et statsligt initiativ, som er registreret i ordre nr. 364 dateret 28. april 2011 "Om godkendelse af konceptet om at skabe et Unified State Information System inden for sundhedsområdet" (Uniform State Health Information System). Så før eller siden vil computerisering blive indført overalt.

Fakta 7. Grandiose planer

Tjenester planlagt i et samlet informationssystem føderalt niveau f.eks. en integreret medicinsk informationsjournal, indebærer et meget højere niveau af lagring og transmission af medicinsk information, end det er tilfældet i dag. Hvis akut- eller akutsygehuslæger for eksempel har mulighed for at gennemgå en patients ambulante journal, kan det redde mange liv.

Hvad synes du?

Jeg kan rigtig godt lide det elektroniske kort, selvom overgangen til det var svær. Det er ikke muligt at implementere alle funktioner på én gang, men vi er ved at nå dertil. Nu bruger vi det ikke kun til at holde styr på kort, men også til at spore lægers arbejdstid, lønberegninger og et lager. Der er mange problemer med at uddanne erfarne specialister, der kommer fra almindelige klinikker og ikke har arbejdet på en computer. De er bange. Og unge mennesker står helt op og arbejder, de har selvfølgelig også mangler, men vi arbejder, vi tjekker, det er stadig nemmere end med papir.
Viceoverlæge for klinisk ekspertarbejde, poliklinik i Moskva-regionen

Generelt er dokumentationsniveauet meget højere i institutioner, der har en elektronisk sygehistorie eller ambulatoriekort. Det skyldes tilsyneladende, at den primære dokumentation seriøst bliver tjekket af en fra klinikadministrationen.
Tatyana, medicinsk ekspert hos et forsikringsselskab

Alligevel er der ingen følelse af pålidelighed fra det elektroniske kort. Vi har vænnet os til kort gennem mange år, jeg tog kortet og begyndte at tage imod det. Men på computeren klikker du på noget forkert, og det forsvinder bare og bliver slettet, eller en anden redigerer kortet — kig så efter de løse ender. Og det viser sig at være akavet med patienterne. Du kan skrive et kort næsten uden at kigge, men at spørge en patient og se på en computer er på en eller anden måde uhøfligt. Igen, hvis patienten allerede er gået, vil den næste straks komme ind, du kan lægge papirkortet til side og vende tilbage til det senere, men med et elektronisk kort er det sværere. Ved udgangen af dagen vil alt være blandet sammen, og du vil ikke være i stand til at sætte det sammen igen. Livet står ikke stille, måske vil vi ikke kunne undvære en computer senere. Det er allerede praktisk med analyser - alt er med tal, trykt, vejledningen er tegnet af dem selv.
Olga, terapeut af højeste kategori, 16 års erhvervserfaring

Det elektroniske kort er ikke perfekt, men det er bedre end at skrive. At afkrydse felter, i stedet for at skrive det samme hundrede gange, sparer stadig en masse tid. Men indtil videre skal du printe aftalen ud, underskrive den og sætte den på kortet — det giver ikke meget mening. Desuden, hvis patienten for eksempel kun kom for en skylning, skal han stadig registrere det som en aftale, så forsikringsselskabet betaler for det, og det er ikke særlig praktisk. Men i princippet er det ikke sværere at udfylde et kort end at udfylde en side på et socialt netværk, så der er ingen problemer med databasen.
Larisa, ØNH-læge af første kategori, 11 års erhvervserfaring

Korrekt udfyldelse af en patients ambulatoriekort har stor værdi for læger, da det er i den, at alle oplysninger om en persons sygdom er gemt. Kortet bliver også bevis i retssager, hvis der opstår nogen. Ved hjælp af dette dokument kan du lægeundersøgelse, kontrol af specialisters arbejde. For forsikrede vil lægekortet tjene som bekræftelse på forsikringsbegivenheden.

Gyldig kortformular

I 2015 udstedte det russiske sundhedsministerium en ny ordre ("om godkendelse af ensartede former for medicinsk dokumentation brugt i ambulante indstillinger og proceduren for udfyldning"), ifølge hvilken al medicinsk dokumentation og reglerne for udfyldning var opdateret. Denne ordre er af stor betydning, da den tillod medicinske institutioner at udføre kontinuitet indbyrdes.

Det nye ambulatoriekort har gennemgået store ændringer. Den indeholder mere detaljerede oplysninger om den syge, da den nu indeholder specifikke punkter og underpunkter. De skal udfyldes uden fejl. Indtil 2014 blev patientjournalerne ikke lavet så detaljeret af forskellige læger. Bekendtgørelsen forpligter til at registrere oplysninger om konsultationer med læger og ledere. Det er obligatorisk at optage mødet i speciallægekommissionen. Specialister i en medicinsk institution er forpligtet til at føre optegnelser over patientens røntgeneksponering. Hvis en syg person har behov for at søge hjælp fra en specialiseret enhed, så udfyldes en anden form for patientens ambulatoriekort der.

Udfyldningsregler

Ved det allerførste besøg på en medicinsk institution udfylder medarbejderen i receptionen forsiden af det kort, der udstedes. Titelbladet indeholder detaljerede oplysninger om patienten. Indtastninger i selve den ambulante journal vil blive udfyldt direkte af speciallæger. Ansatte i institutionen, der har sekundær medicinsk uddannelse, beskæftiger sig med indtastning af oplysninger i registret over patienter, der modtager bistand.

Dokumentets titelblad angiver serienummer kort fra en syg person. Hvis han har ret til en række sociale tjenester, er bogstavet "L" angivet ved siden af nummeret. Under aftalen skal lægen angive datoen for besøget. Journalen skal også afspejle sygdommens art, forskellige diagnostiske og behandlingsforanstaltninger udført af specialister. Når man beskriver sygdommen, er det nødvendigt at angive årsagen til dens forekomst. Eksempelvis forgiftning, ulykke mv. Alle poster skal være i kronologisk rækkefølge. Lægen er forpligtet til at lave noter i diagrammet for hvert patientbesøg. Indtastninger på Den Russiske Føderations område skal ske på russisk (omhyggeligt og uden nogen forkortelser). Navnene på stoffer kan dog skrives med latinske bogstaver. Hvis lægen har lavet en fejl, skal det straks rettes, og så skal dette sted i teksten attesteres med segl og underskrift. Hver læge har sin egen personlige segl, gennem hvilken sådanne handlinger udføres. Et eksempel på et ambulant kort er vist nedenfor.

Nogle har et tykkere kort, nogle tyndere. Det hele afhænger af antallet af sygdomme og besøg hos specialister. En komplet beskrivelse af sygdomsbilledet og symptomer vil hjælpe med at stille den mest korrekte diagnose for en syg person. Nogle gange er det nødvendigt at konsultere flere læger af forskellige specialiseringer for at stille en diagnose. I langt de fleste tilfælde er der behov for information om en persons test. Alle disse data skal vises i journalen. Baseret på konklusioner fra specialiserede specialister vil terapeuten være i stand til at stille den korrekte diagnose. Det sker ofte, at en persons symptomer og smerte kan relateres til flere typer sygdomme på én gang. Derfor er det nødvendigt at udelukke alle lidelser, som en bestemt patient ikke har.

Udfyldelse af titelbladet

Ambulantkortskema 025/Us titelblad skal udfyldes detaljeret. For at udfylde skal en person fremvise et pas til medarbejderen, hvis han er statsborger i Rusland. Hvis han er sømand, så duer et sømandsbevis. Militært personel skal fremvise et militært ID-kort Russiske Føderation. Hvis en udenlandsk statsborger kommer til klinikken, har han ret til at fremvise sit pas eller andet identifikationsdokument angivet i International traktat. For at besøge en medicinsk institution skal en flygtning bruge en ansøgning samt et flygtningecertifikat. Statsløse kan henvende sig til klinikken. For dem er et obligatorisk dokument en midlertidig opholdstilladelse.

Patientens stilling og arbejdssted skal angives, men i henhold til personens ord (attest fra arbejdet er ikke påkrævet). Ved registrering af et ambulant kort anmoder receptionspersonalet desuden om en INN og SNILS. Fyldning titelblad er ikke en kompliceret procedure, da der er hints om oplysningerne i hver kolonne med småt. For at besøge en primærlæge skal en person give oplysninger om deres bopæl. Afhængigt af adressen tildeles patienten en bestemt læge, da området er opdelt i gader. Nogle gange går en person til klinikken på hans bopæl og ikke på hans registreringssted. Sådanne handlinger er ikke forbudt ved lov. En person kan være registreret i én by og bo i en anden.

Elektronisk kort

Det elektroniske ambulatoriekort er endnu ikke lovfæstet, men er allerede begyndt at fungere. Projektet er i øjeblikket i gang med en pilotlancering. Et elektronisk kort vil være nyttigt, da det giver dig mulighed for at gemme information på digitale medier. Det vil også hjælpe det koordinerede arbejde i forskellige medicinske institutioner, for eksempel en klinik og et hospital. Det elektroniske kort bliver også en mulighed for erfaringsudveksling mellem specialister inden for samme område.

Denne service vil være beregnet til at gemme alle oplysninger. Adgang kan kun gives til personer, der er autoriseret i dette program. Også den elektroniske journal for en ambulant vil indeholde alle oplysninger fra de forskellige medicinske institutioner, hvor denne person gik. For at alle oplysninger om en patients besøg på klinikken kan lagres i systemet, skal de indtastes og registreres korrekt.

Det elektroniske kort vil indeholde følgende oplysninger om patienten:

Anamnese.
Dage med besøg på klinikken.
Sygdomme.
Kirurgiske indgreb.
Henvisninger til andre medicinske institutioner for diagnosticering, behandling mv. Deres data.
Vaccination.
Sygdomme, der har social betydning.
Handicap, årsagen til dets forekomst.

Fordi disse oplysninger er personlig, er beskyttelse mod uautoriseret indgreb nødvendig. Til dette formål bruges det elektronisk signatur medarbejder.

Personer, der bruger programmet:

Medicinske institutioner, læger, specialister. Ansatte i medicinske institutioner, der bruger programmet, er forpligtet til at opretholde medicinsk fortrolighed. De indtaster også oplysninger i det elektroniske kort.
Patienter. De har kun adgang til deres egne journaler.
Andre personer, der kan få udleveret anonymiseret information til statistik, analyse samt til videre planlægning af indsatser på sundhedsområdet.

Kortfyldningskvalitet

Loven fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation foreskriver ikke det specifikke indhold af specialisternes notater i ambulatoriet, men de skal alle have en bestemt rækkefølge, være tankevækkende og logiske. For at undgå kommentarer fra regulerende myndigheder er det nødvendigt at beskrive alle patientens klager i detaljer. Det er nødvendigt at angive, hvor mange dage der er gået fra begyndelsen af smerte og ubehag til det første besøg hos lægen. Lægen er forpligtet til at karakterisere sygdommen og angive personens tilstand på tidspunktet for besøget. Diagnosen skal angives iht international klassifikation alle sygdomme. Det er også vigtigt at beskrive de følgesygdomme, som patienten lider af.

Speciallægens journal skal indeholde en liste over medicin til behandling af en sygemeldt person, henvisninger til andre speciallæger, undersøgelsesresultater, oplysninger om udbud af sygefravær, forskellige attester samt oplysninger om tilgængelighed af ydelser for patienten.

På samme måde skal speciallægen udfylde hvert patientbesøg korrekt i ambulatoriet. Kortet skal også indeholde en underskrift, der angiver personens tilladelse til at gennemgå lægeindgreb eller hans afslag.

Under personens genbesøg skal lægen udføre beskrivelsen i samme rækkefølge. Men det er også vigtigt at fokusere på de forandringer, der skete efter det første besøg af den syge. Data om epikriser, konsultationer og specialistudtalelser skal indtastes på patientens ambulatoriekort. Hvis en syg person dør, skal en specialist udarbejde en post-mortem epikrise. Den indeholder alle oplysninger om tidligere ramte sygdomme, kirurgisk indgreb, og dødsårsagen oplyses. Herefter udstedes en dødsattest til pårørende denne person. Der er situationer, hvor det er svært at fastslå dødsårsagen. Data fra kortet kan hjælpe specialister med at finde ud af dette.

Adgang til journal

Oplysningerne i patientens ambulante journal er en lægelig fortrolighed. Det er forbudt ved lov at oplyse det, selvom personen er død. Det oplyses heller ikke, at en person har kontaktet en speciallæge. Loven tillader det visse personer give oplysninger om patienter uden deres viden. Dette er lovligt i følgende tilfælde:

Patienten er mindreårig eller ude af stand til at udtrykke sin vilje.
Afsløret infektionssygdom kan forårsage en epidemi eller føre til smitte af personer, der har været i kontakt med patienten (f.eks. skal alle, der har haft samleje med patienten, ved opdagelse af seksuelt overførte sygdomme kontrolleres).
Patientens sygdom kan påvirke forløbet af den strafferetlige efterforskning.

Advokater, advokater, arbejdsgivere og notarer har dog ikke ret til at få oplysninger fra kortet uden tilladelse fra patienten selv.

Patientrettigheder

Patienter og deres juridiske repræsentanter har ret til at modtage oplysninger fra kortet. På baggrund af de indhentede data kan de også modtage rådgivning fra andre specialister. Patienten har også ret til at modtage kopier af lægelige oplysninger, dog kun efter skriftlig ansøgning. Ansatte i medicinske institutioner har ikke ret til at nægte at give disse oplysninger, da der ikke er grund til dette. I ansøgningen behøver patienten ikke at beskrive årsagen eller formålet for at modtage et udtræk fra den ambulante journal. Der bør ikke betales noget for fotokopiering af oplysninger. Medarbejderen skal logge tilstedeværelsen af erklæringen til rapporteringsformål. På i øjeblikket loven gav ikke mulighed for udstedelse af det originale ambulatoriekort.

Hvis en syg person af en eller anden grund ikke selvstændigt kan få en kopi af kortet, kan han skrive en fuldmagt til en anden person. Hvis medarbejdere nægter at give oplysninger til klienten, kan disse handlinger medføre administrativt eller strafferetligt ansvar. Der er også strafansvar for at levere ufuldstændige eller falske oplysninger til patienten.

Ejendommeligheder

Mange patienter er utilfredse med den nye form for ambulatoriekort og de fastsatte regler. De undrer sig over, hvorfor de ikke kan få originalen af deres eget kort. Sundhedsministeriet præciserer, at ambulatoriet kun er beregnet til læger og deres kolleger, således at behandlingen udføres professionelt. Bestillingen i databasen afhænger af dens placering på det sted, der er beregnet til den. Hvis patienten har behov for information, kan medarbejderen altid give en kopi af dataene. En medicinsk institution udsteder et ambulant kort til en person, når han eller hun flytter og forlader klinikken. I andre situationer skal kortet forblive i den medicinske institution, da det er klinikkens ejendom.

Udtræk

Hver person har et lægekort, da det er registreret i barnets navn umiddelbart efter dets fødsel. Nogle gange har en person brug for et uddrag fra et ambulant kort. Dette dokument kaldes "certifikat 027/U". Dette certifikat anmodes ofte om i børnehaver, når et barn kommer i skole, og også på arbejdspladsen. På arbejde dette dokument kan blive bedt om at bekræfte, at personen faktisk var syg på et tidspunkt.

Modtagelse af dokumentet sker hurtigt. Du skal søge hjælp fra en terapeut eller børnelæge i dit område. På baggrund af oplysningerne i journalen vil der blive udstedt en attest. For at den kan blive gyldig, skal der påsættes flere stempler. Det kan kun være svært at få et udtræk fra et ambulatoriekort, hvis der er mange sygdomme, da lægen ofte skal beskrive dem alle.

Nogle gange tager det et par dage at modtage et certifikat. Dette kan skyldes, at der ikke er specialister på arbejdspladsen til at certificere ekstrakten. Stemplet påføres ikke af den behandlende læge, men af en anden medarbejder. Men i mange klinikker er der en dedikeret særlig officer eller denne procedure betroet receptionspersonalet. De er altid til stede på deres arbejdsplads, så der er ingen problemer med at certificere ekstrakten. Et prøveudtræk fra ambulatoriet er vist nedenfor.

Konklusion

Et lægekort er et obligatorisk dokument for alle mennesker, der går på klinikken for at modtage lægehjælp. Ambulantkortskemaet oprettes i matriklen. For at tilmelde sig skal en person indsende nødvendige dokumenter. Oplysningerne i journalen er en lægelig fortrolighed. Patienterne kan ikke få det originale kort i hænderne. Om nødvendigt kan medarbejderen lave en fotokopi af alle data eller udstede et udtræk. Hvis medarbejdere afgiver falske eller ufuldstændige oplysninger, vil de stå over for administrativt eller strafferetligt ansvar. Advokater, advokater og notarer har ikke ret til at få oplysninger fra ambulatoriet uden patientens samtykke.

Der er lanceret en elektronisk journal, som skal hjælpe med at systematisere og kombinere al information om sygdomme og behandling af den enkelte patient.

Den moderne analog til den traditionelle papirjournal er blevet patientens elektroniske journal. Det registrerer også data om den besøgende, alle hans besøg på klinikken, indikerer resultaterne af undersøgelser og andet nødvendige oplysninger, men disse data kan gemmes, suppleres og redigeres med større bekvemmelighed.

Elektronisk journal over patienten som en måde at systematisere data på

I regionerne et middel til at systematisere information modtaget fra alle medicinske organisationer i regionen, der bruger det obligatoriske system sygesikring, er RIAMS - regional information og analytisk medicinsk system. Ved hjælp af dette system kan du oprette en enkelt elektronisk journal for en patient. Hvis en patient eksempelvis er i ambulant behandling, herunder tandbehandling, kan lægen indtaste data herom i sin elektroniske ambulante journal. En anden læge i regionen vil til enhver tid være i stand til at gennemgå disse oplysninger, hvis det er nødvendigt. Derudover kan han tilføje nye data til kortet om leverede tjenester, anbefalinger vedr videre behandling, om ordineret medicin. Alle nødvendige oplysninger tilføjes til kortet, herunder behandling på et sanatorium, undersøgelse på et apotek og akutte lægeopkald.

Oplysninger i den elektroniske journal skal være korrekt struktureret. De vigtigste ting er på første side. Grundlæggende oplysninger omfatter:

fødselsdato
bopæl
obligatorisk sygeforsikring
forbindelse til en klinik
fordele, hvis de er tilgængelige.

De nødvendige lægeoplysninger findes også på første side: blodtype, allergier, sundhedsgruppe, sager om lægehjælp og diagnoser. Separat skal det bemærkes, at ikke alle læger kan se data om nogle typer sygdomme. For eksempel er oplysninger om psykiske sygdomme og seksuelt overførte sygdomme kun åben for læger med dette speciale. Men der er en gruppe mennesker, der har ubegrænset adgangsrettigheder til al information, dette skyldes især de særlige forhold, der udføres af beredskabstjenester og administrative medarbejdere i en medicinsk organisation.

Avancerede data om et individuelt klinikbesøg kan også indhentes ved hjælp af den elektroniske journal.

Ved at bruge en elektronisk analog til et papirkort kan du gøre arbejdet i klinikken og hver enkelt medarbejder mere produktiv takket være de foreslåede værktøjer. Bekvemmeligheden ved den nye måde at vedligeholde dokumentation på ligger ikke kun i, hvordan information opbevares og vises, men også i, hvordan nye data indtastes. For eksempel, når man laver en diagnose, indtastes den ikke manuelt i skemaet, men vælges fra en menu. Dette giver dig mulighed for at undgå synonymi, når specialister kalder den samme sygdom forskelligt. Valgmulighederne på menuen er givet i overensstemmelse med den internationale klassifikation af sygdomme. Dette gælder også lægemidler, kan fejl i deres navne også undgås ved at bruge et elektronisk kort.

Da dataene i en enkelt elektronisk journal er organiseret og indtastet ved hjælp af en specifik skabelon, opstår der betydelige tidsbesparelser. Når du udfylder en kolonne, efter at have indtastet to eller tre tegn, foreslår programmet selv en mulig fortsættelse, uden at du skal udfylde lange termer manuelt.

I en enkelt elektronisk journal er det naturligvis muligt at tage højde for det unikke sygdomsforløb hos en bestemt patient, fordi hvert tilfælde er unikt på sin egen måde, og hver læge kan karakterisere det på sin egen måde. Specielt til dette har programmet mulighed for selv at tilføje muligheder i rullemenuen i overensstemmelse med hyppigheden af brugen af en bestemt formulering.

Den specifikke formulering, der anbefales tilføjet til ordlisten, gælder muligvis ikke for unik lejlighed, men tværtimod til den mest hyppige. For eksempel er det kendt, at folk oftest henvender sig til en terapeut på grund af en forkølelse eller akut luftvejsvirusinfektion. For ikke at spilde tid på at udfylde kortet hver gang, er det nok at oprette den passende skabelon én gang og bruge den hver gang under en inspektion. Dette vil undgå det kedelige arbejde, der tvinger lægen til at beskrive de samme symptomer hver gang.

En sætning eller et udtryk, der tilføjes til ordbogen, kan tildeles et bestemt felt, så vil kun dem, der svarer til feltets emne, vises i de foreslåede muligheder. Eksempelvis vil der i spalten "Anamnese af sygdom" kun blive tilbudt formuleringer, der svarer til mulige svar opnået ved at spørge patienten om sin sygdom.

Vedligeholdelse af en elektronisk sygejournal gør processen med at udfylde den mere bekvem. Og da brugen af skabeloner forenkler indtastningen, spares den tid, der bruges på at vedligeholde et kort, betydeligt (med 70-80%). Den sparede tid kan bruges på det vigtigste – at interagere med patienten. Dette vil optimere arbejdsprocessen i klinikken og forbedre servicekvaliteten.

Derudover giver en elektronisk sygejournal lægen mulighed for at undgå mulige fejl. Et elektronisk kort er jo først og fremmest adgang til en database, der indeholder oplysninger om patienten, de lægemidler, der blev ordineret til ham, og resultaterne af hans tests. Alt dette kan bruges til en mere detaljeret analyse af patientens tilstand og til at stille den korrekte diagnose i overensstemmelse med føderale og regionale standarder.

Vedligeholdelse af en integreret elektronisk journal

En integreret elektronisk journal er en type elektronisk journal, hvor alle data om én patient er samlet i et fælles dokument. Flere klinikker kan sætte sig ind i indholdet af dette dokument og foretage ændringer og tilføjelser til det.

En integreret elektronisk journal (IEMR) er en kombination af elektroniske personlige journaler for en person, og deres videre brug udføres af medicinske institutioner.

Flere medicinske institutioner eller et sundhedsforvaltningsorgan kan organisere vedligeholdelsen af fælles elektroniske lægejournaler.

Før de introducerer en ny type kort, skal disse arrangører skitsere, hvordan systemet skal styres. De vil i fremtiden bestemme, hvem der kan få adgang til dokumenter, være ansvarlig for datasikkerheden og muligheden for at udveksle information mellem medicinske organisationer, for systemets interaktion med andre produkter og systemer, som lægen arbejder med.

Hovedopgaven sat af en organisation, der implementerer elektroniske journaler, er at forbedre kvaliteten af patientbehandling gennem kompetent håndtering af medicinske data. Disse data bør suppleres under behandlingsprocessen og derefter opbevares på et sted, der er tilgængeligt for læger.

Processen med at vedligeholde en elektronisk journal er reguleret af et integreret elektronisk medicinsk arkiv, som sporer modtagelse af nye oplysninger, behandling, yderligere opbevaring og overførsel til medicinske organisationer.

Udformning af dokumentet og indtastning af nye data i det er ikke arkivets ansvar, dette er klinikkernes og deres medarbejderes ansvar. For at arkivet kan give den mest fuldstændige information om patienten, er det nødvendigt, at de medarbejdere, der indtaster data i dokumenterne, tager denne proces seriøst og ikke kun tilføjer nye oplysninger, men også overført gamle data gemt i papirjournaler.

For at oplysningerne i den elektroniske journal kan stemme overens med virkeligheden, er det nødvendigt strengt at sikre, at det er muligt klart at forstå, hvilken patient journalen vedrører, og hvem der har indtastet oplysningerne om ham. Data skal indtastes under hensyntagen til de generelle regler.

Elektronisk journal er tilgængelig:

Medicinsk personale inden for rammerne af art. 13 "Overholdelse af medicinsk fortrolighed" i loven "Om de grundlæggende principper for beskyttelse af borgernes sundhed i Den Russiske Føderation" og art. 10 "Særlige kategorier af personoplysninger" i loven "om personoplysninger"
Patienten under hensyntagen til art. 22 "Oplysninger om sundhedstilstanden" i loven "Om det grundlæggende i at beskytte borgernes sundhed i Den Russiske Føderation" og art. 14 "Ret for subjektet af personoplysninger til at få adgang til sine personoplysninger" i loven "om personoplysninger".

Data fra den elektroniske journal ødelægges ikke, de opbevares i systemet i en længere periode, og adgangen til dem begrænses først efter patientens død, derefter overføres de til arkivet.

Uddannelse af medarbejdere i at vedligeholde elektroniske sygejournaler

Ikke alle innovationer bliver accepteret med entusiasme af medarbejderne. Dette gælder også implementeringen af en elektronisk patientjournal. Med dens fremkomst vil medicinske medarbejdere skulle lære at vedligeholde dokumentation elektronisk, dette kan især forårsage afvisning blandt ældre medarbejdere.

Erfaringen viser dog, at medarbejderne, på trods af den første, muligvis negative reaktion, hurtigt vænner sig til det, og efter nogle måneder begynder mere end halvdelen af dem at vedligeholde dokumentation elektronisk. Og efter et år arbejder hele klinikken med elektroniske journaler.

For korrekt at introducere et nyt kortformat i daglig brug, er det bedre at gøre dette gradvist. Efterhånden som implementeringen af elektroniske journaler skrider frem, vil medarbejderne finde mange fordele ved dem, f.eks. forekomsten af tab af journaler, der indeholder vigtig information, som ikke kan gendannes, fordi den ikke er duplikeret nogen steder.

Når det ikke var muligt at stille en computer til rådighed arbejdsplads hver læge skulle sygeplejerskerne fortsætte med at vedligeholde dokumenter i papirform og derefter overføre dem til medarbejdere, som indtastede oplysningerne i det regionale informations- og analytiske lægesystem. Men nogle dokumenter, selvom de var ubetydelige, gik tabt, information blev nogle gange forvrænget, når de blev overført fra en medarbejder til en anden. Senere, da teknologien blev mere tilgængelig, begyndte læger og sygeplejersker at føre en elektronisk journal umiddelbart under en patients besøg. Dette format er af bedre kvalitet end det forrige, når du bruger det, er færre unøjagtigheder tilladt.

Det er muligt, at medarbejderne i den første fase af indførelse af elektroniske journaler vil have behov for yderligere motivation i form af bonusser på op til 10 % af løn. Hvis klinikpersonalet har svært ved at arbejde med udstyr, så begynd implementeringen ny form dokumenthåndtering bør udføres af dem, for hvem det ikke er svært at arbejde på en computer. Oftest er der tale om yngre medarbejdere, der gerne tager fat på noget nyt. Meget snart vil de opleve bekvemmeligheden ved en elektronisk patientjournal, som giver omfattende patientdata og letter processen med at udfylde dokumenter. Derudover kan papirdokumentet gå tabt eller beskadiget, glemt på et andet hospital. Og den elektroniske kan om nødvendigt nemt udskrives.

Klinikpersonalet var blandt de første, der begyndte at arbejde med elektroniske journaler. Systemet udfører alle de funktioner, de har brug for: det genererer data om patientens besøg og hvilken behandling eller yderligere undersøgelse lægen har ordineret.

For hospitalspersonale viste det sig også bekvemt at vedligeholde en elektronisk form for kortet, de kunne allerede bruge de data, som klinikkerne havde indtastet, samt tilføje deres egne optegnelser, for eksempel om udførte operationer.

Læger fra forskellige klinikker kan overføre patientdata til hinanden ved hjælp af en elektronisk journal. Dette er især vigtigt, når vi taler om om resultaterne af røntgen- og laboratorieundersøgelser. Hvis du gemmer oplysninger om disse resultater i et skema, der er tilgængeligt for alle læger, der interagerer med en given patient, reduceres antallet af gentagne tests. Således gentages røntgenbilleder 50 % sjældnere, og prøver tages 80 % sjældnere.

Du kan være interesseret

Hvad er et ambulant kort? Du vil lære svaret på dette spørgsmål fra denne artikel. Derudover vil din opmærksomhed blive præsenteret for information om, hvorfor et sådant dokument bliver oprettet, hvilke elementer det indeholder osv.

Generel information

Et ambulant kort er et lægedokument. I den fører behandlende læger optegnelser over den foreskrevne terapi og sygehistorie for deres patient. Det skal bemærkes, at et sådant kort er et af hoveddokumenterne for en patient, der er under behandling og undersøgelse i ambulant og ambulant regi. Formen på journalen er den samme for alle. Dette dokument oprettes for hver patient ved hans første besøg på hospitalet.

Sygejournal og dens rolle i praksis

Ambulatoriekortet tjener først og fremmest som grundlag for eventuelle retssager (hvis nogen). Desuden har korrekt udfyldning af en patients sygehistorie stor pædagogisk betydning for lægen, da det styrker hans ansvarsfølelse. Det skal også bemærkes, at dette dokument meget ofte bruges i forsikringssager (i tilfælde af tab af helbred hos den forsikrede).

Forkert udfyldte kort

Hvis en ambulant journal er udfyldt unøjagtigt eller er gået tabt af registret, kan patienter fremsætte berettigede krav mod institutionen. Forresten, i nogle klinikker er der sådan en praksis som bevidst tab. Typisk sker dette med dårlige kliniske resultater, fejl i recept lægemidler og procedurer mv.

Et af midlerne til at forbedre sikkerheden for ambulante journaler er indførelsen af deres elektroniske versioner. Men denne metode Der er to sider: takket være sådanne dokumenter kan du ret nemt spore rækkefølgen af deres ændringer, men det udstedte elektroniske kort har ingen juridisk kraft.

Den ambulante journal indeholder skemaer til øjeblikkelig og langsigtet information. Lad os overveje deres indhold mere detaljeret.

Operationelle informationsskemaer består af formaliserede indlæg til registrering af patientens første besøg hos lægen samt til patienter med influenza, ondt i halsen og akut luftvejssygdom. Derudover indeholder de indstik til genbesøg for konsulentudvalget. Sådanne skemaer udfyldes efterhånden som patienten besøger lægen i hjemmet eller under en ambulant aftale, og limes fast på kortets ryg.
Langtidsoplysningsskemaer indeholder advarselsmærker, information om forebyggende undersøgelser, ark til registrering af allerede specificerede diagnoser og ark til ordination af eventuelle narkotiske stoffer. Disse indsatser er normalt fastgjort til kortdækslet.

Grundlæggende principper for kortlægning

Der kræves et ambulant kort til:

beskrivelser af patientens tilstand, behandlingsresultater, terapeutiske og diagnostiske foranstaltninger og anden information;
opretholdelse af kronologien af begivenheder, der påvirker organisatorisk og klinisk beslutningstagning;
refleksioner af fysiske, sociale, fysiologiske og andre faktorer, der påvirker patienten gennem hele den patologiske proces;
den behandlende læges forståelse og overholdelse af alle juridiske nuancer dets aktiviteter, såvel som betydningen af medicinsk dokumentation;
anbefalinger til patienten efter afsluttet undersøgelse og afslutning af behandling.

Krav til kortregistrering

Ambulatoriekortet skal udfyldes af en læge strengt efter reglerne. Han skal:

Hver indtastning er kun underskrevet af den behandlende læge med en udskrift af hans fulde navn. Indtastninger, der ikke har noget at gøre med den pleje, der ydes til patienten, er ikke tilladt. Alle notater i journalen skal være gennemtænkte, logiske og konsekvente. Særlig opmærksomhed gives til de journaler, der blev ført i komplekse diagnostiske tilfælde, såvel som i levering af akut behandling.