Etterskrift i elektronisk journal. Opprettholde en integrert elektronisk journal

I 2018 får russerne nok en ny funksjon – elektroniske journaler vil dukke opp i stedet for vanlige. I moderne liv alt ble plutselig "elektronisk": e-forvaltning, e-tjenester, e-bøker og biblioteker. Hva er dette - en motetrend? Utvilsomt!

Men på den annen side endrer livene våre seg raskt, og blir "elektroniske" på mange områder: Flybillettkontorer har nesten fullstendig flyttet til Internett, ikke-digital fotografering har forblitt estetikkens del, og papirbøker mister tydeligvis sine posisjon.

I I det siste Det ble merkbart at i Moskva-metroen var det klart flere elektroniske bøker og nettbrett i folks hender enn vanlige bøker og blader.

Informasjonsteknologier blir aktivt introdusert i medisinfeltet: "elektroniske registre" er allerede i drift, ved hjelp av disse kan du bestille time med en lege uten å forlate hjemmet ditt, og I 2018 vil alle russere ha virtuelle medisinske kort.

Hva er fordelene og ulempene med dette programvareprodukt, i hvilken skala implementeringen vil bli utført, vil vi snakke om dette videre.

Se også:

CASCO prisøkning 2018: hvor mye vil bilforsikring koste, siste nytt

Nøkkelfakta om elektronisk journal i 2018: fordeler og ulemper

I private klinikker begynte virtuelle arkivskap å dukke opp i 2015;
Helsedepartementet og Kommunikasjonsdepartementet planlegger å gjennomføre prosjektet med 40 % i 2018;
Implementeringen av programvareproduktet vil bli finansiert fra det føderale budsjettet, som 160 milliarder rubler er tildelt;
Samtidig med innføringen av elektroniske registre planlegger regjeringen å løse problemet med å koble landsykehus til det globale datanettverket;
Lederen innen implementering av informasjonsteknologi er Moskva: i dag brukes de av nesten 10% av byens innbyggere og 30% av legene;
Hver eier av et virtuelt medisinsk kort vil kunne se det når som helst på den offentlige tjenesteportalen i personlig konto pasient, opprettet våren 2017.

Elektronisk medisinsk journal (EMR) - et sett med elektroniske personlige journaler relatert til én person, samlet inn, lagret og brukt i en medisinsk organisasjon

Se også:

Klinisk undersøkelse 2018: hvilke fødselsår som er kvalifisert for inngrepet

Personlig elektronisk journal (PEMR) - en analog av en papirjournal

Dette er en analog av et papirkort, som bare legen og pasienten har tilgang til. Her kan du finne personopplysninger, informasjon om vaksinasjoner, blodtype, Rh, tidligere sykdommer, hvilke spesialister pasienten er registrert hos, prøvesvar, ultralyd, og røntgen.

Video: hver russer vil ha en elektronisk journal innen 2019

I fremtiden er det planlagt å opprette en enhetlig database over hele landet, som vil omfatte alle medisinske institusjoner, både kommersielle og offentlige. En lege fra ethvert sykehus, fra hvilken som helst by, trenger bare å legge inn pasientens data i en elektronisk fil for å bli kjent med hans medisinske historie, foreskrive kompetent behandling og gi råd.

Fordeler med elektronisk pasientjournal fremfor papirversjoner

Forenkler arbeidet med registeret: medisinsk personell trenger ikke å kaste bort tid på å søke etter et medisinsk kort, forhindre tap eller skade;
Laboratoriet legger inn testresultater i PEMC. Dette vil spare den medisinske institusjonen fra økonomiske kostnader for levering av laboratorietester og vil redusere sannsynligheten for tap;
Optimaliserer legens arbeid med pasienten. Den elektroniske journalen fylles ut etter maler, noe som forenkler inntastingen av opplysninger. Dette vil tillate spesialisten å bruke mer tid på å undersøke pasienten i stedet for å gjøre papirarbeid;
Informasjon om hver pasient vil alltid være tilgjengelig for legen. Ulike spesialister kan gjøre seg kjent med innholdet, noe som vil tillate dem å stille riktig diagnose og foreskrive kompetent behandling;
En russisk statsborger kan gjøre seg kjent med innholdet på sitt eget medisinske kort på sin personlige konto på portalen for offentlige tjenester, med legens anbefalinger hvis resepten er tapt;
Det har lenge vært vitser om håndskriften til russiske leger. Med introduksjonen av PEMK vil folk for alltid glemme problemet med å tyde diagnosen og foreskrevet behandling;
En person som har et elektronisk kort kan være sikker på at informasjon om hans sykdommer ikke havner i hendene på fremmede. Tross alt er det bare en lege som har tilgang til den elektroniske katalogen.

Video: EPJ i medisinske institusjoner i republikken

Ulemper med PEMK: opplæring av spesialister, kostnader for å utstyre en leges arbeidsplass, systemfeil under strømbrudd

Det tar tid å lære opp spesialister å jobbe med elektronisk katalog. Den eldre generasjonen leger har en forutinntatt holdning til moderne informasjonsteknologi, og er derfor på vakt mot innovasjoner. Legen må lære å raskt og riktig legge inn data om pasienten, fordi avtalen tar 10-15 minutter;
Betydelige kostnader for å utstyre en leges arbeidsplass: det må være en datamaskin koblet til Internett og en skriver. Det er planlagt å introdusere stillingen til en programmerer som er ansvarlig for driften av en enhetlig elektronisk database, som innebærer ytterligere finansiering fra det regionale eller føderale budsjettet;
Nyheter rapporterer daglig om datahakk i banksystemet offentlige etater. Det er stor sannsynlighet for at dette skjer med en elektronisk katalog. På Internett kan du mot en avgift få tilgang til databasen med numre til en mobiloperatør eller trafikkpolitiet, hva om PEMK-er er fritt tilgjengelig?
Kommersielle klinikker har testet elektroniske journaler de siste to årene. Hovedproblemet de står overfor er systemfeil knyttet til Internett eller strømbrudd. Til dags dato er det ingen løsning på hvordan man skal ta imot pasienter hvis et medisinsk anlegg er uten strøm i lang tid;
Spørsmålet om å lage sikkerhetskopier av PEMC i tilfelle systemfeil er ikke løst;
Den menneskelige faktoren spiller en viktig rolle. Eldre har en negativ holdning til moderne teknologier og halvparten kan nekte å bruke programvaren. Klinikken vil måtte fortsette å bruke papirjournaler;
Spørsmålet om å overføre eksisterende informasjon til en virtuell katalog er relevant. Dette er et tidkrevende arbeid: å digitalisere én enkelt pasientjournal vil ta timer og dager. Arbeidet utføres av en kvalifisert spesialist, hvis lønn krever ekstra utgifter. I dag bruker leger to typer journaler samtidig: papir og elektronisk.

Fakta 1. En papirduplikat er fortsatt nødvendig

Standarden for vedlikehold av et elektronisk kort er nedfelt i GOST R 52 636–2006, og poster som er i samsvar med denne GOST har status som et poliklinisk kort. Men siden pålegget om å opprettholde et papirpoliklinisk kort fortsatt er i kraft, er det ennå ikke mulig å begrense oss til kun den elektroniske versjonen. Oftest dupliseres informasjon i vanlige papirkort, noe som gjør det mulig å overføre data til andre helseinstitusjoner som fortsatt ikke er utstyrt datasystem eller vedlikeholde elektroniske kort ved hjelp av et annet program. Det enkleste alternativet er å periodisk skrive ut data fra informasjonssystemet og legge dem inn på et papirkart.

Fakta 2. Multitilgjengelighet

Klinikkdatabasen er bygget opp slik: i helseinstitusjonen de oppretter lokalt nettverk med sentralisert styring, tilsvarende Internett, beskyttet i henhold til kravene i loven om opprettholdelse av medisinsk konfidensialitet. Det er en sentral server hvor all pasientinformasjon lagres, delt inn i individuelle mapper. Fra datamaskiner på arbeidsstasjoner kan du se eller endre innholdet i enhver mappe når som helst, avhengig av tilgangsnivået. Dermed kan pasientens "side" fylles ut samtidig av forskjellige avdelinger og spesialister, for eksempel en øyelege, en radiolog og en laboratorielege som legger inn testresultater på kortet. Det er ikke nødvendig å flytte kortet fra sted til sted, det er ikke nødvendig å dele det ut til pasienten hver gang og spore returen.

Fakta 3. EPJ forenkler mange prosesser

Med et elektronisk kort er livshistorien din alltid tilgjengelig i en spesiell fane eller via en hurtiglenke. Dette vil definitivt forenkle og fremskynde arbeidet med eldre pasienter med mnestiske lidelser. På pasientens side kan du også se en liste over oppdaterte diagnoser, en liste over avtaler og konsultasjoner, en allergihistorie og data om smittebærer. Uten å grave gjennom et papirkart, uten å tyde kollegenes håndskrift, uten å søke gjennom papirbiter brettet i to, kan du raskt bli kjent med resultatene av eksamener. Du kan bestille time ved å fylle ut et spesielt skjema, som kan tilpasses individuelt. Du kan legge ved en tegning eller et bilde til inspeksjonen, resultatene av de utførte manipulasjonene. Det forenkler datamaskinen og utstedelse av avtaler og veibeskrivelser (den delen av avtalen som inneholder anbefalinger skrives automatisk ut), samt fyller ut kuponger og krypterer diagnosen i henhold til ICD.

Hippokrates drømte aldri om medisinske kort, medisinske og fødselshistorier, langt mindre elektroniske versjoner av disse dokumentene! Les videre for å lære hvordan den elektroniske fremtiden invaderer sykehus og klinikker.

En elektronisk journal, eller elektronisk journal (EMR), er elektronisk dokument, designet for å opprettholde medisinske journaler, søke og utstede informasjon på forespørsler (inkludert via elektroniske kommunikasjonskanaler).

Oppgaven til Uniform State Health Information System er å raskt innhente informasjon om volumer medisinsk behandling tjenester gitt til befolkningen for å gjøre det lettere for staten å planlegge medisinske kostnader og optimalisere bruken av budsjettmidler. I fremtiden vil Uniform State Health Information System bli veldig praktisk for praktiserende leger. Hvis vi kan få det til å fungere, vil konsultasjoner, sykehusinnleggelser og overføringer være lettere å behandle

Fakta 4. EPJ styrker kontrollen

Bruken av elektroniske journaler gjør arbeidet til en medisinsk organisasjon mer transparent på alle måter. Hver post kan til enhver tid kontrolleres av ledelsen, forsikringsselskapet og tilsynsmyndighetene. Kompetent og tidsriktig indre kontroll lar deg komme nærmere perfekt dokumentasjon, noe som vil hjelpe deg å unngå straffer under eksterne revisjoner.

Fakta 5. Pasienttilgang vil bli nektet

Med fullstendig overgang til elektronisk dokumentasjon vil ikke pasientene ha direkte tilgang til sine polikliniske journaler. Pasienten vil ikke kunne ta med seg kortet hjem av sine egne personlige årsaker eller fjerne resultatene av studier eller tester fra det, noe som er praktisk for klinikken, som i dette tilfellet ikke vil møte bøter hvis dette kortet blir bedt om verifisering. Informasjonssystemet lar deg om nødvendig ganske enkelt og raskt skrive ut en erklæring til pasienten. Det er prosjekter for mer teknologiske løsninger, f.eks. spesialkort minne i pasientens hender, dupliserer poliklinisk kort.

Fakta 6. EPJ vil bli implementert overalt

Opprettelsen av et enhetlig medisinsk informasjonssystem er et statlig initiativ, som er registrert i ordre nr. 364 datert 28. april 2011 "Om godkjenning av konseptet med å opprette et enhetlig statlig informasjonssystem innen helsevesenet" (Uniform State Health Information System). Så før eller siden vil databehandling bli innført overalt.

Fakta 7. Grandiose planer

Tjenester planlagt i et enhetlig informasjonssystem føderalt nivå, for eksempel en integrert medisinsk informasjonsjournal, innebærer et mye høyere nivå av lagring og overføring av medisinsk informasjon enn det som er tilfelle i dag. Hvis for eksempel legevakt- eller akuttsykehusleger har mulighet til å gjennomgå en pasients polikliniske journal, kan dette redde mange liv.

Hva tror du?

Jeg liker veldig godt det elektroniske kortet, selv om overgangen til det var vanskelig. Det er ikke mulig å implementere alle funksjoner på en gang, men vi kommer dit. Nå bruker vi det ikke bare til å holde styr på kort, men også til å spore legers arbeidstid, lønnsberegninger og et lager. Det er mange problemer med å utdanne erfarne spesialister som kommer fra vanlige klinikker og ikke har jobbet på datamaskin. De er redde. Og unge mennesker står rett opp og jobber, de har selvfølgelig også mangler, men vi jobber, vi sjekker, det er fortsatt lettere enn med papir.
Stedfortreder overlege for klinisk ekspertarbeid, poliklinikk i Moskva-regionen

Generelt, i institusjoner som har elektronisk sykehistorie eller poliklinisk kort, er dokumentasjonsnivået mye høyere. Tilsynelatende skyldes dette at primærdokumentasjonen er seriøst sjekket av noen fra klinikkadministrasjonen.
Tatyana, medisinsk ekspert i et forsikringsselskap

Likevel er det ingen følelse av pålitelighet fra det elektroniske kortet. Vi har blitt vant til kort over mange år; jeg tok opp kortet og begynte å godta det. Men på datamaskinen klikker du på noe galt, og det bare forsvinner og blir slettet, eller noen andre redigerer kartet — se etter de løse endene. Og det viser seg å være kjipt med pasienter. Du kan skrive et kort nesten uten å se, men å spørre en pasient og se på en datamaskin er på en eller annen måte uhøflig. Igjen, hvis pasienten allerede har gått, vil den neste umiddelbart komme inn, du kan legge papirkortet til side og gå tilbake til det senere, men med et elektronisk kort er det vanskeligere. På slutten av dagen vil alt være blandet og du vil ikke kunne sette det sammen igjen. Livet står ikke stille, kanskje vi ikke kan klare oss uten en datamaskin senere. Det er allerede praktisk med analyser - alt er med tall, trykt, veibeskrivelsen er laget av seg selv.
Olga, terapeut av høyeste kategori, 16 års arbeidserfaring

Det elektroniske kartet er ikke perfekt, men det er bedre enn å skrible. Å krysse av i bokser, i stedet for å skrive det samme hundre ganger, sparer fortsatt mye tid. Men foreløpig må du skrive ut avtalen, signere den og sette den på kortet — dette gir ikke mye mening. Dessuten, hvis pasienten for eksempel bare kom for å skylle, må han fortsatt registrere det som en avtale slik at forsikringsselskapet betaler for det, og dette er ikke veldig praktisk. Men i prinsippet er det ikke vanskeligere å fylle ut et kort enn å fylle ut en side på et sosialt nettverk, så det er ingen problemer med databasen.
Larisa, ØNH-lege i første kategori, 11 års arbeidserfaring

Riktig utfylling av pasientens polikliniske kort har veldig viktig for leger, siden det er i den at all informasjon om en persons sykdom lagres. Kartet blir også bevis i rettslige prosesser, hvis noen oppstår. Ved hjelp av dette dokumentet kan du medisinsk undersøkelse, sjekke arbeidet til spesialister. For forsikrede vil sykekortet tjene som bekreftelse på forsikringstilfellet.

Gyldig kortskjema

I 2015 utstedte det russiske helsedepartementet en ny ordre ("Om godkjenning av enhetlige former for medisinsk dokumentasjon brukt i polikliniske omgivelser og prosedyren for å fylle dem ut"), ifølge hvilken all medisinsk dokumentasjon og reglene for utfylling var oppdatert. Denne ordren er av stor betydning, da den tillot medisinske institusjoner å utføre kontinuitet seg imellom.

Det nye legevaktkortet har gjennomgått store endringer. Den inneholder mer detaljert informasjon om den syke, siden den nå inneholder spesifikke punkter og underpunkter. De må fylles ut uten feil. Inntil 2014 ble pasientjournaler ikke laget så detaljert av forskjellige leger. Pålegget plikter å registrere opplysninger om konsultasjoner med leger og ledere. Det er obligatorisk å registrere møtet i kommisjonen for medisinske spesialister. Spesialister i en medisinsk institusjon er pålagt å føre journal over pasientens røntgeneksponering. Hvis en syk person trenger å søke hjelp fra en spesialisert enhet, fylles en annen form for pasientens polikliniske kort ut der.

Fyllingsregler

Ved det aller første besøket på en medisinsk institusjon fyller den ansatte i resepsjonen ut forsiden til kortet som utstedes. Tittelbladet inneholder detaljert informasjon om pasienten. Innføringer i selve poliklinisk journal fylles ut direkte av legespesialister. Ansatte ved institusjonen som har sekundær medisinsk utdanning, er engasjert i å føre opplysninger inn i registeret over pasienter som mottar bistand.

Tittelsiden til dokumentet indikerer serienummer kort fra en syk person. Hvis han har rett til en rekke sosiale tjenester, er bokstaven "L" angitt ved siden av nummeret. Under avtalen må legen angi datoen for besøket. Journalen bør også gjenspeile sykdommens natur, ulike diagnostiske og behandlingstiltak utført av spesialister. Når du beskriver sykdommen, er det nødvendig å indikere årsaken til dens forekomst. For eksempel forgiftning, ulykke osv. Alle oppføringer må være i kronologisk rekkefølge. Legen er pålagt å gjøre notater i diagrammet for hvert pasientbesøk. Oppføringer på den russiske føderasjonens territorium må gjøres på russisk (forsiktig og uten noen forkortelser). Imidlertid kan navnene på narkotika skrives med latinske bokstaver. Hvis legen gjorde en feil, må det rettes opp umiddelbart, og da må dette stedet i teksten bekreftes med segl og signatur. Hver lege har sin egen personlige segl, gjennom hvilken slike handlinger utføres. Et eksempel på poliklinisk kort er presentert nedenfor.

Noen har et tykkere kort, noen tynnere. Alt avhenger av antall sykdommer og besøk til spesialister. En fullstendig beskrivelse av sykdomsbildet og symptomene vil bidra til å stille den mest korrekte diagnosen for en syk person. Noen ganger er det nødvendig å konsultere flere leger med forskjellige spesialiseringer for å stille en diagnose. I de aller fleste tilfeller er det nødvendig med informasjon om en persons tester. Alle disse dataene skal vises i journalen. Basert på konklusjonene fra spesialiserte spesialister, vil terapeuten kunne stille riktig diagnose. Det hender ofte at en persons symptomer og smerte kan relateres til flere typer sykdommer samtidig. Derfor er det nødvendig å utelukke alle plager som en bestemt pasient ikke har.

Fyller ut tittelsiden

Tittelsiden til poliklinisk kortskjema 025/U skal fylles ut i detalj. For å fylle ut, må en person presentere et pass til den ansatte hvis han er statsborger i Russland. Er han sjømann, så duger et sjømannsbrev. Militært personell må fremvise militært ID-kort Den russiske føderasjonen. Hvis en utenlandsk statsborger kommer til klinikken, har han rett til å fremvise passet eller annet identifikasjonsdokument spesifisert i Internasjonal traktat. For å besøke et medisinsk institusjon må en flyktning bruke en søknad samt en flyktningattest. Statsløse kan søke klinikken. For dem er et obligatorisk dokument en midlertidig oppholdstillatelse.

Pasientens stilling og arbeidssted må angis, men i henhold til personens ord (sertifikater fra jobb er ikke påkrevd). Ved registrering av et poliklinisk kort ber resepsjonspersonalet i tillegg om INN og SNILS. Fylling tittelside er ikke en komplisert prosedyre, siden det er hint om informasjonen i hver kolonne med liten skrift. For å oppsøke en primærlege må en person gi opplysninger om sitt bosted. Avhengig av adressen blir pasienten tildelt en bestemt lege, da territoriet er delt inn i gater. Noen ganger går en person til klinikken på hans bosted, og ikke på hans registreringssted. Slike handlinger er ikke forbudt ved lov. En person kan være registrert i en by og bo i en annen.

Elektronisk kort

Det elektroniske legevaktkortet er ennå ikke nedfelt på lovnivå, men har allerede begynt å fungere. Prosjektet er nå under en pilotlansering. Et elektronisk kort vil være nyttig da det vil tillate deg å lagre informasjon på digitale medier. Det vil også hjelpe det koordinerte arbeidet til ulike medisinske institusjoner, for eksempel en klinikk og et sykehus. Det elektroniske kortet vil også bli en mulighet for erfaringsutveksling mellom spesialister innen samme felt.

Denne tjenesten er ment å lagre all informasjon. Tilgang kan kun gis til personer som er autorisert i dette programmet. Dessuten vil den elektroniske journalen til en poliklinisk pasient inneholde all informasjon fra de ulike medisinske institusjonene hvor denne personen gikk. For at all informasjon om en pasients klinikkbesøk skal lagres i systemet, må den legges inn og registreres riktig.

Det elektroniske kortet vil inneholde følgende informasjon om pasienten:

Anamnese.
Dager med besøk på klinikken.
Sykdommer.
Kirurgiske inngrep.
Henvisninger til andre medisinske institusjoner for diagnose, behandling mv. Dataene deres.
Vaksinasjon.
Sykdommer som har sosial betydning.
Funksjonshemming, årsaken til dens forekomst.

Fordi denne informasjonen er personlig, er beskyttelse mot uautorisert inngrep nødvendig. Til dette formålet brukes den elektronisk signatur ansatt.

Personer som bruker programmet:

Medisinske institusjoner, leger, spesialister. Ansatte ved medisinske institusjoner som bruker programmet er pålagt å opprettholde medisinsk konfidensialitet. De legger også inn informasjon på det elektroniske kortet.
Pasienter. De har kun tilgang til sine egne journaler.
Andre personer som kan gis anonymisert informasjon for statistikk, analyse, samt for videre planlegging av tiltak innen helsevesenet.

Kortfyllingskvalitet

Loven til Helsedepartementet i den russiske føderasjonen foreskriver ikke det spesifikke innholdet i spesialistenes notater i poliklinisk kort, men de må alle ha en viss sekvens, være gjennomtenkte og logiske. For å unngå kommentarer fra regulatoriske myndigheter, er det nødvendig å beskrive i detalj alle pasientens klager. Det er nødvendig å indikere hvor mange dager som har gått fra begynnelsen av smerte og ubehag til det første besøket til legen. Legen er forpliktet til å karakterisere sykdommen og angi personens tilstand på tidspunktet for besøket. Diagnosen skal angis iht internasjonal klassifisering alle sykdommer. Det er også viktig å beskrive de komorbiditetene som pasienten lider av.

Spesialistens journal skal inneholde en liste over medikamenter til behandling av en syk person, henvisninger til andre spesialister, undersøkelsesresultater, informasjon om sykemelding, ulike attester, samt informasjon om tilgjengeligheten av ytelser for pasienten.

På samme måte skal spesialisten fylle ut hvert pasientbesøk riktig i poliklinisk kort. Kortet må også inneholde en signatur som indikerer personens tillatelse til å gjennomgå medisinsk intervensjon eller hans avslag.

Ved gjenbesøket skal legen utføre beskrivelsen i samme rekkefølge. Men det er også viktig å fokusere på endringene som skjedde etter første besøk av den syke. Data om epikriser, konsultasjoner og spesialistuttalelser skal legges inn på pasientens polikliniske kort. Hvis en syk person dør, må en spesialist utarbeide en post mortem epikrise. Den inneholder all informasjon om tidligere pådratt sykdommer, Kirurgisk inngrep, og dødsårsaken er oppgitt. Etter dette utstedes dødsattest til pårørende denne personen. Det er situasjoner hvor det er vanskelig å fastslå dødsårsaken. Data fra kartet kan hjelpe spesialister med å finne ut av dette.

Tilgang til journal

Informasjonen i pasientens polikliniske journal er en medisinsk konfidensialitet. Det er forbudt ved lov å avsløre det, selv om personen er død. Det er heller ikke opplyst at en person tok kontakt med legespesialist. Loven tillater visse personer gi informasjon om pasienter uten deres viten. Dette er lovlig i følgende tilfeller:

Pasienten er mindreårig eller ute av stand til å uttrykke sin vilje.
Avslørt infeksjon kan forårsake en epidemi eller føre til smitte av personer som har vært i kontakt med pasienten (for eksempel når kjønnssykdommer oppdages, skal alle som har hatt samleie med pasienten kontrolleres).
Pasientens sykdom kan påvirke forløpet av etterforskningen.

Advokater, advokater, arbeidsgivere og notarer har imidlertid ikke rett til å få informasjon fra kortet uten tillatelse fra pasienten selv.

Pasientens rettigheter

Pasienter og deres juridiske representanter har rett til å motta informasjon fra kortet. Basert på innhentede data kan de også få råd fra andre spesialister. Pasienten har også rett til å få kopi av medisinsk informasjon, men kun etter skriftlig søknad. Ansatte ved medisinske institusjoner har ikke rett til å nekte å gi denne informasjonen, siden det ikke er grunnlag for dette. I søknaden trenger ikke pasienten å beskrive årsak eller formål for å få utdrag fra poliklinisk journal. Det skal ikke betales noe for kopiering av informasjon. Den ansatte må logge tilstedeværelsen av erklæringen for rapporteringsformål. På dette øyeblikket loven forutsatte ikke utstedelse av det opprinnelige polikliniske kortet.

Hvis en syk person av en eller annen grunn ikke selvstendig kan få en kopi av kortet, kan han skrive en fullmakt til en annen person. Hvis ansatte nekter å gi informasjon til klienten, kan disse handlingene medføre administrativt eller strafferettslig ansvar. Det er også Strafferettslig ansvar for å gi ufullstendig eller falsk informasjon til pasienten.

Egendommer

Mange pasienter er misfornøyde med den nye formen for poliklinisk kort og de etablerte reglene. De lurer på hvorfor de ikke kan få originalen til sitt eget kort. Helsedepartementet presiserer at poliklinikkkortet kun er beregnet på medisinske ansatte og deres kolleger, slik at behandlingen utføres profesjonelt. Bestillingen i databasen avhenger av plasseringen på stedet som er beregnet for den. Dersom pasienten trenger informasjon, kan den ansatte alltid gi en kopi av dataene. En medisinsk institusjon utsteder et poliklinisk kort til en person når han eller hun flytter og forlater klinikken. I andre situasjoner må kortet forbli i den medisinske institusjonen, siden det er klinikkens eiendom.

Ekstrakter

Hver person har et medisinsk kort, siden det er registrert i navnet til babyen umiddelbart etter fødselen. Noen ganger trenger en person et utdrag fra et poliklinisk kort. Dette dokumentet kalles "sertifikat 027/U". Dette sertifikatet blir ofte etterspurt i barnehager, når et barn kommer inn på skolen, og også på arbeidsplassen. På jobb dette dokumentet kan bli bedt om å bekrefte at personen faktisk var syk på et tidspunkt.

Mottak av dokumentet skjer raskt. Du må søke hjelp fra en terapeut eller barnelege i ditt område. Basert på opplysningene i journalen vil det bli utstedt en attest. For at den skal bli gyldig må det påføres flere stempler. Det kan være vanskelig å få utdrag fra et poliklinisk kort bare hvis det er mange sykdommer, siden legen ofte må beskrive alle.

Noen ganger tar det et par dager å få et sertifikat. Dette kan skyldes fravær av spesialister på arbeidsplassen for å sertifisere utdraget. Stemplet er ikke påført av behandlende lege, men av en annen ansatt. Men i mange klinikker er det en dedikert spesialoffiser eller denne prosedyren overlatt til resepsjonspersonalet. De er alltid til stede på arbeidsplassen sin, så det er ingen problemer med å sertifisere utdraget. Et prøveutdrag fra poliklinisk kort er presentert nedenfor.

Konklusjon

Et medisinsk kort er et obligatorisk dokument for alle som oppsøker klinikken for å motta medisinsk behandling. Ambulant kortskjema opprettes ved registeret. For å registrere seg må en person sende inn Påkrevde dokumenter. Opplysningene i journalen er en medisinsk konfidensialitet. Pasienter kan ikke få originalkortet i hendene. Ved behov kan den ansatte ta en kopi av alle data eller utstede et utdrag. Hvis ansatte oppgir uriktig eller ufullstendig informasjon, vil de stå overfor administrativt eller strafferettslig ansvar. Advokater, advokater og notarer har ikke rett til å innhente opplysninger fra poliklinisk kort uten samtykke fra pasienten.

Det er lansert en elektronisk journal som skal bidra til å systematisere og kombinere all informasjon om sykdommer og behandling av hver enkelt pasient.

Den moderne analogen til den tradisjonelle papirjournalen har blitt pasientens elektroniske journal. Den registrerer også data om den besøkende, alle hans besøk på klinikken, indikerer resultatene av undersøkelser og annet nødvendig informasjon, men disse dataene kan lagres, suppleres og redigeres med større bekvemmelighet.

Elektronisk journal av pasienten som en måte å systematisere data på

I regionene et middel for å systematisere informasjon mottatt fra alle medisinske organisasjoner i regionen som bruker det obligatoriske systemet helseforsikring, er RIAMS - regionalt informasjons- og analytisk medisinsk system. Ved å bruke dette systemet kan du opprette én enkelt elektronisk journal for en pasient. Dersom en pasient for eksempel er under poliklinisk behandling, inkludert tannbehandling, kan legen legge inn data om dette i sin elektroniske polikliniske journal. En annen lege i regionen vil på sin side kunne gjennomgå denne informasjonen når som helst om nødvendig. I tillegg kan han legge til nye data på kortet om tjenester som tilbys, anbefalinger for videre behandling, om foreskrevne medisiner. All nødvendig informasjon legges til kortet, inkludert behandling på sanatorium, undersøkelse på apotek og akuttmedisinske samtaler.

Informasjon i den elektroniske journalen skal være riktig strukturert. Det viktigste er på første side. Grunnleggende informasjon inkluderer:

Fødselsdato
bosted
obligatorisk sykeforsikring
tilknytning til en klinikk
fordeler, hvis tilgjengelig.

Nødvendig medisinsk informasjon finnes også på første side: blodtype, allergier, helsegruppe, saker om medisinsk behandling og diagnoser. Separat bør det bemerkes at ikke alle leger kan se data om noen typer sykdommer. For eksempel er informasjon om psykiske lidelser og seksuelt overførbare sykdommer bare åpen for leger med denne spesialiseringen. Imidlertid er det en gruppe mennesker som har ubegrensede rettigheter til all informasjon, dette skyldes spesielt særegenhetene ved arbeidet til nødetater og administrative ansatte i en medisinsk organisasjon.

Forbedrede data om et enkelt klinikkbesøk kan også fås ved hjelp av den elektroniske journalen.

Ved å bruke en elektronisk analog av et papirkort kan du gjøre arbeidet til klinikken og hver enkelt ansatt mer produktiv, takket være de foreslåtte verktøyene. Bekvemmeligheten med den nye måten å vedlikeholde dokumentasjon på ligger ikke bare i hvordan informasjon lagres og vises, men også i hvordan nye data legges inn. For eksempel, når du setter en diagnose, legges den ikke inn i diagrammet manuelt, men velges fra en meny. Dette lar deg unngå synonymi når spesialister kaller den samme sykdommen annerledes. Alternativene på menyen er gitt i samsvar med den internasjonale klassifiseringen av sykdommer. Dette gjelder også medisiner, feil i navnene deres kan også unngås ved å bruke et elektronisk kort.

Siden dataene i en enkelt elektronisk journal er organisert og lagt inn ved hjelp av en bestemt mal, oppstår det betydelige tidsbesparelser. Når du fyller ut en kolonne, etter å ha lagt inn to eller tre tegn, foreslår selve programmet en mulig fortsettelse, uten å måtte fullføre lange termer manuelt.

Selvfølgelig, i en enkelt elektronisk journal er det mulig å ta hensyn til det unike sykdomsforløpet hos en bestemt pasient, fordi hvert tilfelle er unikt på sin egen måte, og hver lege kan karakterisere det på sin egen måte. Spesielt for dette har programmet muligheten til å legge til alternativer i rullegardinmenyen selv, i samsvar med bruksfrekvensen til en bestemt formulering.

Den spesifikke ordlyden som anbefales lagt til ordlisten gjelder kanskje ikke for unik anledning, men tvert imot til den mest hyppige. For eksempel er det kjent at folk oftest henvender seg til en terapeut på grunn av en forkjølelse eller akutt luftveisvirusinfeksjon. For ikke å kaste bort tid på å fylle ut kortet hver gang, er det nok å lage riktig mal én gang og bruke den hver gang under en inspeksjon. Dette vil unngå det kjedelige arbeidet som tvinger legen til å beskrive de samme symptomene hver gang.

En frase eller et begrep som legges til i ordboken kan tilordnes et spesifikt felt, da vil bare de som tilsvarer emnet for feltet vises i de foreslåtte alternativene. For eksempel, i kolonnen "Anamnese av sykdom" vil det kun tilbys ordlyd som tilsvarer mulige svar innhentet ved å spørre pasienten om hans sykdom.

Vedlikehold av en elektronisk journal gjør prosessen med å fylle ut den mer praktisk. Og siden bruken av maler forenkler skrivingen, blir tiden brukt på å vedlikeholde et kart betydelig spart (med 70-80%). Tiden som spares kan brukes på det viktigste – samhandling med pasienten. Dette vil optimere arbeidsprosessen i klinikken og forbedre kvaliteten på tjenesten.

I tillegg lar en elektronisk legejournal legen unngå mulige feil. Tross alt er et elektronisk kort først og fremst tilgang til en database som inneholder informasjon om pasienten, medisinene som ble foreskrevet til ham og resultatene av testene hans. Alt dette kan brukes til en mer detaljert analyse av pasientens tilstand og for å stille riktig diagnose i samsvar med føderale og regionale standarder.

Opprettholde en integrert elektronisk journal

En integrert elektronisk journal er en type medisinsk elektronisk journal der alle data om én pasient er samlet i et felles dokument. Flere klinikker kan gjøre seg kjent med innholdet i dette dokumentet og gjøre endringer og tillegg til det.

En integrert elektronisk medisinsk journal (IEMR) er en kombinasjon av elektroniske personlige journaler for en persons innsamling og videre bruk utføres av medisinske institusjoner.

Flere medisinske institusjoner eller et forvaltningsorgan for helsevesenet kan organisere vedlikehold av felles elektroniske journaler.

Før de introduserer en ny type kort, må disse arrangørene skissere hvordan de skal administrere systemet. I fremtiden vil de bestemme hvem som kan få tilgang til dokumenter, være ansvarlig for sikkerheten til data, og muligheten for å utveksle informasjon mellom medisinske organisasjoner, for samspillet mellom systemet og andre produkter og systemer som legen jobber med.

Hovedoppgaven satt av en organisasjon som implementerer elektroniske journaler er å forbedre kvaliteten på pasientbehandlingen gjennom kompetent håndtering av medisinske data. Disse dataene bør suppleres under behandlingsprosessen og deretter lagres på et sted som er tilgjengelig for medisinske arbeidere.

Prosessen med å opprettholde en elektronisk journal er regulert av et integrert elektronisk medisinsk arkiv, som sporer mottak av ny informasjon, behandling, videre lagring og overføring til medisinske organisasjoner.

Utforming av dokumentet og innføring av nye data er ikke arkivets ansvar dette er klinikkenes og deres ansattes ansvar. For at arkivet skal gi den mest komplette informasjonen om pasienten, er det nødvendig at de ansatte som legger inn data i dokumentene tar denne prosessen på alvor, og ikke bare legger til ny informasjon, men også overført gamle data lagret i papirjournaler.

For at opplysningene i den elektroniske journalen skal stemme overens med virkeligheten, er det nødvendig å strengt sikre at det er mulig å tydelig forstå hvilken pasient journalen gjelder og hvem som har lagt inn opplysningene om ham. Data skal legges inn under hensyntagen til de generelle reglene.

Elektronisk journal er tilgjengelig:

Medisinsk personell, innenfor rammen av art. 13 "Overholdelse av medisinsk konfidensialitet" i loven "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i Den russiske føderasjonen" og art. 10 "Spesielle kategorier av personopplysninger" i loven "om personopplysninger"
Pasienten, under hensyntagen til Art. 22 "Informasjon om helsetilstanden" i loven "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i Den russiske føderasjonen" og art. 14 "Rett for subjektet av personopplysninger til å få tilgang til sine personopplysninger" i loven "om personopplysninger".

Data fra den elektroniske journalen blir ikke ødelagt, den lagres i systemet i en lang periode, og tilgangen til den begrenses først etter pasientens død, deretter overføres den til arkivet.

Opplæring av ansatte i å vedlikeholde elektroniske journaler

Ikke alle innovasjoner blir akseptert med entusiasme av ansatte. Dette gjelder også implementering av elektronisk pasientjournal. Med ankomsten vil medisinske arbeidere måtte lære å vedlikeholde dokumentasjon elektronisk, noe som spesielt kan føre til avvisning blant eldre ansatte.

Erfaring viser imidlertid at til tross for den første, muligens negative reaksjonen, blir ansatte raskt vant til det, og etter noen måneder begynner over halvparten av dem å vedlikeholde dokumentasjon elektronisk. Og etter ett år jobber hele klinikken med elektronisk journal.

For å introdusere et nytt kortformat i daglig bruk, er det bedre å gjøre dette gradvis. Etter hvert som implementeringen av elektroniske journaler skrider frem, vil ansatte finne mange fordeler ved dem, for eksempel forekomsten av tap av journaler som inneholder viktig informasjon, som ikke kan gjenopprettes fordi den ikke er duplisert noe sted.

Når det ikke var mulig å skaffe en datamaskin arbeidsplass hver lege måtte sykepleiere fortsette å vedlikeholde dokumenter i papirform, og deretter overføre dem til ansatte som la inn informasjonen i det regionale informasjons- og analytiske medisinske systemet. Men noen dokumenter, selv om de var ubetydelige, gikk tapt, informasjon ble noen ganger forvrengt når de ble overført fra en ansatt til en annen. Senere, da teknologien ble mer tilgjengelig, begynte leger og sykepleiere å opprettholde en elektronisk journal umiddelbart under en pasients besøk. Dette formatet er av bedre kvalitet enn det forrige ved bruk, færre unøyaktigheter er tillatt.

Det er mulig at ansatte i den første fasen av innføringen av elektronisk journal vil trenge ytterligere motivasjon i form av bonuser på opptil 10 % av lønn. Hvis klinikkpersonalet har problemer med å jobbe med utstyr, begynn implementeringen ny form dokumenthåndtering bør gjøres av de som ikke er vanskelig å jobbe på en datamaskin. Som oftest er dette yngre ansatte som gjerne tar på seg noe nytt. Snart vil de oppleve bekvemmeligheten av en elektronisk pasientjournal, som gir omfattende pasientdata og forenkler prosessen med å fylle ut dokumenter. I tillegg kan papirdokumentet gå tapt eller skadet, glemt på et annet sykehus. Og den elektroniske, om nødvendig, kan enkelt skrives ut.

Klinikkansatte var blant de første som begynte å jobbe med elektronisk journal. Systemet utfører alle funksjonene de trenger: det genererer data om pasientens besøk og hvilken behandling eller tilleggsundersøkelse legen har foreskrevet.

For sykehuspersonalet viste det seg også å være praktisk å opprettholde en elektronisk form for kortet, de kunne allerede bruke dataene som ble lagt inn av klinikker, samt legge til egne poster, for eksempel om utførte operasjoner.

Leger fra ulike klinikker kan overføre pasientdata til hverandre ved hjelp av elektronisk journal. Dette er spesielt viktig når vi snakker om om resultatene av røntgen- og laboratorietester. Hvis du lagrer informasjon om disse resultatene i et diagram som er tilgjengelig for alle leger som samhandler med en gitt pasient, reduseres antallet gjentatte tester. Dermed gjentas røntgenbilder 50 % sjeldnere, og tester tas 80 % sjeldnere.

Du kan være interessert

Hva er et poliklinisk kort? Du vil lære svaret på dette spørsmålet fra denne artikkelen. I tillegg vil din oppmerksomhet bli presentert med informasjon om hvorfor et slikt dokument blir opprettet, hvilke elementer det inkluderer osv.

Generell informasjon

Et poliklinisk kort er et medisinsk dokument. I den fører behandlende leger journal over den foreskrevne behandlingen og sykehistorien til pasienten deres. Det skal bemerkes at et slikt kort er et av hoveddokumentene til en pasient som er under behandling og undersøkelse i poliklinisk og poliklinisk setting. Formen på journalen er lik for alle. Dette dokumentet lages for hver pasient ved første besøk på sykehuset.

Journal og dens rolle i praksis

Et poliklinisk kort tjener først og fremst som grunnlag for eventuelle rettslige handlinger (hvis noen). Dessuten har riktig utfylling av en pasients sykehistorie stor pedagogisk betydning for legen, da det styrker hans ansvarsfølelse. Det bør også bemerkes at dette dokumentet brukes veldig ofte i forsikringstilfeller (i tilfelle av tap av helse hos den forsikrede).

Feil utfylte kort

Hvis en poliklinisk journal ble fylt ut unøyaktig eller ble tapt av registeret, kan pasienter fremme berettigede krav mot institusjonen. Forresten, i noen klinikker er det en slik praksis som forsettlig tap Vanligvis skjer dette med dårlige kliniske resultater, feil i resept medisiner og prosedyrer osv.

Et av virkemidlene for å forbedre sikkerheten til polikliniske journaler er introduksjonen av deres elektroniske versjoner. Men denne metoden Det er to sider: takket være slike dokumenter kan du ganske enkelt spore sekvensen av endringene deres, men det utstedte elektroniske kortet har ingen juridisk kraft.

Den polikliniske journalen inneholder skjema for umiddelbar og langsiktig informasjon. La oss vurdere innholdet deres mer detaljert.

Operasjonelle informasjonsskjemaer består av formaliserte vedlegg for registrering av pasientens første legebesøk, samt for pasienter med influensa, sår hals og akutt luftveissykdom. I tillegg inneholder de vedlegg for gjenbesøk for høringsutvalget. Slike skjemaer fylles ut etter hvert som pasienten besøker legen hjemme eller under en poliklinisk time, og limes fast på ryggraden på kortet.
Langtidsinformasjonsskjemaer inneholder advarselsmerker, informasjon om forebyggende undersøkelser, ark for registrering av allerede angitte diagnoser og ark for forskrivning av eventuelle narkotiske stoffer. Disse innsatsene er vanligvis festet til kortdekselet.

Grunnleggende prinsipper for kartlegging

Et poliklinisk kort kreves for:

beskrivelser av pasientens tilstand, behandlingsresultater, terapeutiske og diagnostiske tiltak og annen informasjon;
opprettholde kronologien av hendelser som påvirker organisatorisk og klinisk beslutningstaking;
refleksjoner av fysiske, sosiale, fysiologiske og andre faktorer som påvirker pasienten gjennom den patologiske prosessen;
behandlende leges forståelse og samsvar med alle juridiske nyanser dets aktiviteter, så vel som betydningen av medisinsk dokumentasjon;
anbefalinger til pasienten etter fullført undersøkelse og fullført behandling.

Krav til kortregistrering

Legekort skal fylles ut av lege strengt i henhold til reglene. Han må:

Hver oppføring er kun signert av den behandlende legen med hans fulle navn dechiffrert. Innføringer som ikke har noe med omsorgen som gis til pasienten er ikke tillatt. Alle notater i journalen skal være gjennomtenkte, logiske og konsistente. Spesiell oppmerksomhet gis til de journalene som ble oppbevart i komplekse diagnostiske tilfeller, så vel som i yting av akutthjelp.