La miastenia infantile può scomparire? Miastenia nei bambini

è una malattia autoimmune che causa debolezza muscolare a causa dell'interruzione della trasmissione neuromuscolare. Molto spesso, il lavoro dei muscoli oculari, dei muscoli facciali e masticatori e talvolta dei muscoli respiratori viene interrotto. Ciò determina i sintomi caratteristici della miastenia: palpebra inferiore cadente, voce nasale, disturbi della deglutizione e della masticazione. La diagnosi di miastenia grave viene stabilita dopo un test alla proserina e un esame del sangue per la presenza di anticorpi contro i recettori della membrana postsinaptica. Il trattamento specifico per la miastenia grave prevede l'uso di farmaci anticolinesterasici come il cloruro di ambenonio o la piridostigmina. Questi farmaci ripristinano la trasmissione neuromuscolare.

informazioni generali

La miastenia (o paralisi bulbare falsa/astenica, o malattia di Erb-Goldflam) è una malattia la cui manifestazione principale è un affaticamento muscolare rapido (dolorosamente rapido). La miastenia gravis è una malattia autoimmune assolutamente classica in cui le cellule del sistema immunitario, per un motivo o per l'altro, distruggono altre cellule del proprio corpo. Questo fenomeno può essere considerato una normale reazione immunitaria, solo che non è diretto contro le cellule estranee, ma contro le proprie.

L'affaticamento muscolare patologico fu descritto dai medici a metà del XVI secolo. Da allora, l'incidenza della miastenia grave è cresciuta rapidamente e viene rilevata in 6-7 persone ogni 100mila abitanti. Le donne soffrono di miastenia grave tre volte più spesso degli uomini. Il maggior numero di casi di malattia si verifica in persone di età compresa tra 20 e 40 anni, sebbene la malattia possa svilupparsi a qualsiasi età o essere congenita.

Cause della miastenia grave

La miastenia grave congenita è il risultato di una mutazione genetica che impedisce alle giunzioni neuromuscolari di funzionare normalmente (tali sinapsi sono come “adattatori” che consentono al nervo di comunicare con il muscolo). La miastenia acquisita è più comune della miastenia congenita, ma è più facile da trattare. Esistono diversi fattori che, in determinate condizioni, possono causare lo sviluppo della miastenia grave. Molto spesso, l'affaticamento muscolare patologico si forma sullo sfondo di tumori e iperplasia benigna (proliferazione dei tessuti) della ghiandola del timo - timomegalia. Meno comunemente, la malattia è causata da altre patologie autoimmuni, ad esempio la dermatomiosite o la sclerodermia.

Sono stati descritti abbastanza casi di rilevamento di debolezza muscolare miastenica in pazienti con cancro, ad esempio con tumori degli organi genitali (ovaie, prostata), meno spesso - polmoni, fegato, ecc.

Come già accennato, la miastenia gravis è una malattia di natura autoimmune. Il meccanismo di sviluppo della malattia si basa sulla produzione da parte dell’organismo di anticorpi contro le proteine ​​​​recettrici che si trovano sulla membrana postsinaptica delle sinapsi che effettuano la trasmissione neuromuscolare.

Schematicamente, questo può essere descritto come segue: il processo di un neurone ha una membrana permeabile attraverso la quale possono penetrare sostanze specifiche - mediatori. Sono necessari per trasmettere gli impulsi da una cellula nervosa a una cellula muscolare, che dispone di recettori. Questi ultimi sulle cellule muscolari perdono la capacità di legarsi al mediatore acetilcolina e la trasmissione neuromuscolare diventa notevolmente più difficile. Questo è esattamente ciò che accade nella miastenia grave: gli anticorpi distruggono i recettori “dall’altra parte” del contatto tra nervo e muscolo.

Sintomi della miastenia grave

La miastenia gravis è chiamata “falsa paralisi bulbare” per il fatto che i sintomi di queste due patologie sono molto simili. La paralisi bulbare è un danno ai nuclei di tre nervi cranici: glossofaringeo, vago e ipoglosso. Tutti questi nuclei si trovano nel midollo allungato e il loro danno è estremamente pericoloso. Sia con la paralisi bulbare che con la miastenia grave si verifica debolezza dei muscoli masticatori, faringei e facciali. Di conseguenza, ciò porta alla manifestazione più formidabile: disfagia, cioè difficoltà a deglutire. Il processo patologico nella miastenia grave, di regola, colpisce prima i muscoli del viso e degli occhi, poi le labbra, la faringe e la lingua. Con la progressione prolungata della malattia, si sviluppa debolezza dei muscoli respiratori e dei muscoli del collo. A seconda dei gruppi di fibre muscolari interessati, i sintomi possono combinarsi in modi diversi. Esistono anche segni universali della miastenia grave: cambiamenti nella gravità dei sintomi durante il giorno; deterioramento dopo uno sforzo muscolare prolungato.

Nella forma oculare della miastenia, la malattia colpisce solo i muscoli extraoculari, il muscolo orbicolare dell'occhio e il muscolo che solleva la palpebra superiore. Di conseguenza, le principali manifestazioni saranno: visione doppia, strabismo, difficoltà di messa a fuoco; incapacità di guardare a lungo oggetti situati molto lontani o molto vicini. Inoltre, è quasi sempre presente un sintomo caratteristico: ptosi o abbassamento della palpebra superiore. La particolarità di questo sintomo nella miastenia grave è che appare o si intensifica la sera. Al mattino potrebbe non esserci affatto.

L'affaticamento patologico del viso, dei muscoli masticatori e dei muscoli responsabili della parola porta a cambiamenti nella voce, difficoltà nel mangiare e nel parlare. La voce dei pazienti con miastenia grave diventa opaca, "nasale" (tale discorso suona più o meno come se una persona parlasse semplicemente tenendosi il naso). Allo stesso tempo, parlare è molto difficile: una breve conversazione può stancare così tanto il paziente che avrà bisogno di diverse ore per riprendersi. Lo stesso vale per la debolezza dei muscoli masticatori. Masticare cibi solidi può essere fisicamente opprimente per una persona affetta da miastenia grave. I pazienti cercano sempre di pianificare chiaramente gli orari dei pasti in modo da mangiare nel momento di massimo effetto dei farmaci che stanno assumendo. Anche durante i periodi di relativo miglioramento della salute, i pazienti preferiscono mangiare nella prima metà della giornata, poiché i sintomi si intensificano la sera.

Il danno ai muscoli della faringe è una condizione più pericolosa. Qui il problema, invece, è l'impossibilità di assumere cibi liquidi. Quando cercano di bere qualcosa, i pazienti spesso soffocano e ciò può causare l'ingresso di liquido nelle vie respiratorie e causare lo sviluppo di polmonite da aspirazione.

Tutti i sintomi descritti si intensificano notevolmente dopo aver caricato l'uno o l'altro gruppo muscolare. Ad esempio, parlare a lungo può causare una debolezza ancora maggiore e masticare cibi duri spesso porta a un ulteriore deterioramento del funzionamento dei muscoli masticatori.

E infine qualche parola sulla forma più pericolosa di miastenia: quella generalizzata. È questo che garantisce un tasso di mortalità stabile dell'1% tra i pazienti affetti da questa patologia (negli ultimi 50 anni il tasso di mortalità è diminuito dal 35% all'1%). La forma generalizzata può manifestarsi con debolezza dei muscoli respiratori. Il disturbo respiratorio che si verifica per questo motivo porta all'ipossia acuta e alla morte se al paziente non viene fornita assistenza tempestiva.

La miastenia gravis progredisce costantemente nel tempo. Il tasso di peggioramento può variare in modo significativo tra i pazienti e potrebbe anche verificarsi una temporanea cessazione della progressione della malattia (tuttavia, questo è piuttosto raro). Le remissioni sono possibili: di norma si verificano spontaneamente e finiscono allo stesso modo: "da sole". Le riacutizzazioni della miastenia grave possono essere episodiche o a lungo termine. La prima opzione è chiamata crisi miastenica, mentre la seconda è chiamata condizione miastenica. Durante una crisi, i sintomi passano abbastanza rapidamente e completamente, cioè durante la remissione non si osservano effetti residui. La condizione miastenica è un'esacerbazione a lungo termine con la presenza di tutti i sintomi, che tuttavia non progrediscono. Questa condizione può continuare per diversi anni.

Diagnosi di miastenia grave

Il test più rivelatore per la miastenia grave, che può fornire al neurologo molte informazioni sulla malattia, è il test della proserina. Prozerin blocca il lavoro dell'enzima che scompone l'acetilcolina (trasmettitore) nello spazio della sinapsi. Pertanto, la quantità di mediatore aumenta. Prozerin ha un effetto molto potente, ma a breve termine, quindi questo farmaco non viene quasi mai utilizzato per il trattamento, ma nel processo di diagnosi della miastenia grave è necessaria la prozerin. Sono in corso diversi studi utilizzando quest’ultimo. Innanzitutto, il paziente viene esaminato per valutare le condizioni dei muscoli prima del test. Successivamente, la proserina viene iniettata per via sottocutanea. La fase successiva dello studio avviene 30-40 minuti dopo l'assunzione del farmaco. Il medico riesamina il paziente, determinando così la reazione del corpo.

Inoltre, uno schema simile viene utilizzato per l'elettromiografia, registrando l'attività elettrica dei muscoli. L'EMG viene eseguito due volte: prima della somministrazione di proserina e un'ora dopo. Il test consente di determinare se il problema è effettivamente un'interruzione della trasmissione neuromuscolare o se la funzione di un muscolo o di un nervo isolato è compromessa. Se anche dopo l'EMG permangono dubbi sulla natura della malattia, potrebbe essere necessario condurre una serie di studi sulla conduttività dei nervi (elettroneurografia).

È importante testare il sangue per la presenza di anticorpi specifici. La loro rilevazione è una ragione sufficiente per diagnosticare la miastenia grave. Se necessario, viene eseguito un esame del sangue biochimico (secondo le indicazioni individuali).

La tomografia computerizzata degli organi mediastinici può fornire informazioni preziose. Poiché una grande percentuale di casi di miastenia grave può essere associata a processi che occupano spazio nella ghiandola del timo, in questi pazienti vengono eseguite abbastanza spesso scansioni TC del mediastino.

Nel processo di diagnosi della miastenia grave, è necessario escludere tutte le altre opzioni: malattie che presentano sintomi simili. Prima di tutto, questa è, ovviamente, la sindrome bulbare già descritta sopra. Inoltre, la diagnosi differenziale viene effettuata con eventuali malattie infiammatorie (encefalite, meningite) e formazioni tumorali nel tronco cerebrale (

Nei casi di malattia grave e rapida progressione della malattia, vengono prescritti farmaci che sopprimono la risposta immunitaria. Di norma vengono utilizzati glucocorticoidi, meno spesso - immunosoppressori classici. Quando si scelgono gli steroidi, è necessario prestare sempre la massima attenzione. I pazienti con miastenia grave sono controindicati nell'assunzione di farmaci contenenti fluoro, quindi la gamma di farmaci tra cui scegliere non è molto ampia. Tutti i pazienti affetti da miastenia grave di età superiore a 69 anni vengono sottoposti ad asportazione della ghiandola del timo. Questo metodo viene utilizzato anche quando si rileva un processo volumetrico nel timo e in caso di miastenia grave resistente al trattamento.

I farmaci per il trattamento sintomatico vengono selezionati individualmente, in base alle caratteristiche di ciascun paziente. Una persona affetta da miastenia grave deve seguire alcune regole nel proprio stile di vita per accelerare il recupero o prolungare la remissione. Non è consigliabile trascorrere troppo tempo al sole o sottoporsi ad un'attività fisica eccessiva. Prima di iniziare a prendere qualsiasi farmaco da soli, è assolutamente necessario consultare il proprio medico. Alcuni farmaci sono controindicati per la miastenia grave. Ad esempio, l'assunzione di alcuni antibiotici, diuretici, sedativi e farmaci contenenti magnesio, questi ultimi possono peggiorare significativamente le condizioni del paziente.

Previsione e prevenzione della miastenia grave

La prognosi della miastenia grave dipende da molti fattori: la forma, il momento dell'esordio, il tipo di decorso, le condizioni, il sesso, l'età, la qualità o la presenza/assenza del trattamento, ecc. La forma oculare della miastenia è la più semplice, la più grave è la forma generalizzata. Al momento, con la stretta aderenza alle raccomandazioni del medico, quasi tutti i pazienti hanno una prognosi favorevole.

Poiché la miastenia grave è una malattia cronica, molto spesso i pazienti sono costretti a sottoporsi costantemente a cure (a cicli o continuamente) per mantenere una buona salute, ma la loro qualità di vita non ne risente molto. È molto importante diagnosticare la miastenia grave in modo tempestivo e arrestarne la progressione prima che si verifichino cambiamenti irreversibili.

UN.Eziologia. Con la miastenia grave, la trasmissione neuromuscolare viene interrotta; La malattia è spesso basata sul danno immunitario. Esistono tre forme cliniche di miastenia grave.

1. Miastenia neonatale, sembra derivare dal trasferimento passivo di anticorpi (IgG) da una madre affetta da miastenia grave. I sintomi sono gravi ma transitori.

2. Miastenia congenita possono comparire nell'utero (movimenti fetali deboli), durante il periodo neonatale o durante i primi anni di vita. Le madri dei pazienti non soffrono di miastenia grave. I sintomi sono meno pronunciati, ma più persistenti rispetto alla miastenia neonatale.

3. Miastenia giovanile si verifica nei bambini di qualsiasi età e si manifesta con ptosi, visione doppia e altri sintomi bulbari e debolezza muscolare.

B.Diagnostica

1. Uno dei metodi principali sono i test con gli inibitori dell’AChE. L'edrofonio cloruro viene somministrato alla dose di 0,2 mg/kg IV, massimo 10 mg. Poiché ha un effetto a breve termine (meno di 5 minuti) e causa effetti collaterali colinergici pronunciati, la neostigmina, 0,04 mg/kg IM, viene invece somministrata ai neonati e talvolta ai bambini più grandi. L'effetto della neostigmina si manifesta entro 10 minuti, raggiungendo il picco dopo 30 minuti. In entrambi i casi monitorare il ritmo cardiaco e la pressione sanguigna; se si verificano effetti collaterali, l'atropina viene somministrata in una dose singola di 0,01 mg/kg (dose totale massima - 0,4 mg).

2. L'EMG rivela una diminuzione dell'ampiezza della risposta muscolare con la stimolazione ripetuta del nervo.

IN.Trattamento

1. Miastenia neonatale

UN.Terapia di mantenimento limitato mentre vengono mantenute la respirazione e la deglutizione.

B. Per problemi di deglutizione e respirazione, la neostigmina viene utilizzata per via intramuscolare o orale. La dose per l'iniezione intramuscolare è 0,05-0,3 mg/kg, la dose per la somministrazione orale è 10 volte superiore. Il farmaco viene somministrato ogni 1-12 ore, a seconda della respirazione e della forza del pianto. Le iniezioni IM vengono effettuate 20 minuti prima dell'alimentazione.

V. Se gli inibitori dell'AChE sono inefficaci, viene utilizzata la plasmaferesi o la exsanguinotrasfusione. Esistono informazioni sull'uso efficace dell'infusione endovenosa di immunoglobuline.

2. Miastenia congenita. Nei neonati, il trattamento è lo stesso della miastenia neonatale. L’efficacia della plasmaferesi e della exsanguinotrasfusione è discutibile.

3. Miastenia giovanile

UN. La base del trattamento sono gli inibitori dell’AChE. Sono utilizzati sia per il trattamento a lungo termine che per le condizioni di emergenza (insufficienza respiratoria acuta). La dose iniziale di neostigmina è di 0,3-0,5 mg/kg per via orale 3 volte al giorno, la piridostigmina bromuro è di 1 mg/kg per via orale 3 volte al giorno. Quindi la dose e la frequenza di somministrazione vengono aumentate in base alla gravità e alla durata dell'effetto. È possibile prescrivere compresse di piridostigmina a lunga durata d'azione contenenti 180 mg del farmaco.

B. Se gli inibitori dell’AChE risultano inefficaci anche a dosi elevate, viene prescritto il prednisone. La dose iniziale è di 0,5-1 mg/kg a giorni alterni, successivamente viene aumentata di 0,2 mg/kg fino al raggiungimento dell'effetto. La dose massima è 60 mg/kg. Quindi il farmaco viene gradualmente sospeso.

V. La timectomia è indicata quando altri metodi di trattamento non hanno successo, nonché nei casi in cui è richiesto l'uso quotidiano a lungo termine di grandi dosi di corticosteroidi. Il timoma è raro nei bambini.

G. Nei casi più gravi, la plasmaferesi viene utilizzata per un sollievo temporaneo.

4. Con un sovradosaggio di inibitori dell'AChE, aumenta la debolezza muscolare (crisi colinergica). Gli effetti colinergici sistemici e il peggioramento dei sintomi nel test dell'edrofonio distinguono una crisi colinergica da una crisi miastenica. Il farmaco di scelta per il trattamento della crisi colinergica è l'atropina, 0,4 mg EV.

J. Gref (a cura di) "Pediatrics", Mosca, "Practice", 1997

Catad_tema Malattie del sistema nervoso nei bambini - articoli

ICD10: G70

Anno di approvazione (frequenza di revisione): 2016 (revisionato ogni 3 anni)

ID: KR366

Associazioni professionali:

• Unione dei pediatri della Russia

Approvato

Unione dei pediatri della Russia

Concordato

Consiglio Scientifico del Ministero della Salute della Federazione Russa __ __________201_

GCS - glucocorticosteroidi

Termini e definizioni

In queste linee guida cliniche non vengono utilizzati termini professionali nuovi e strettamente mirati.

1. Brevi informazioni

1.1 Definizione

La miastenia gravis è una malattia autoimmune caratterizzata da ridotta trasmissione neuromuscolare e manifestata da debolezza e affaticamento patologico dei muscoli scheletrici (striati).

1.2 Eziologia e patogenesi

Secondo i concetti moderni, la base della patogenesi della miastenia grave è una reazione autoimmune causata dal legame dei recettori dell'acetilcolina (AChR) da parte degli anticorpi alle membrane postsinaptiche dei muscoli striati. Il numero di questi recettori è significativamente ridotto da questi autoanticorpi. In alcuni casi, nella miastenia gravis autoimmune (MG), gli anticorpi (AB) contro AChR non vengono rilevati e questa forma è chiamata miastenia gravis sieronegativa (SN-MG). Il termine “sieronegativo” è impreciso in relazione a un gruppo di pazienti, compresi i bambini, che presentano anticorpi di classe IgG contro il recettore tirosina chinasi muscolo-specifico (MrT). Questa forma si chiama MuSK-MG. Sebbene siano state ottenute prove convincenti della patogenicità di AT AChR, il ruolo patogenetico di AT MuSC rimane poco chiaro. Possono essere rilevati anche altri anticorpi il cui ruolo non è stato stabilito, tra cui la titina, i recettori della rianodina e la proteina intracellulare rapsina legata all'AChR.

Il meccanismo che innesca la produzione di AT rimane sconosciuto. Il ruolo della ghiandola del timo è indicato dalla combinazione di AChR e iperplasia linfoide e tumori del timo, nonché dall'efficacia della timectomia. In MuSC-MG, se ne vengono rilevati, vengono rilevati solo cambiamenti istologici minori nel timo. La presenza di una predisposizione genetica è indicata dai sintomi clinici ed elettromiografici (EMG) osservati relativamente frequentemente nei parenti del paziente e dalla frequente presenza di alcuni gruppi di antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità umana (HLA).

Esiste una combinazione con altre malattie autoimmuni, in particolare con la patologia della tiroide (iper o ipotiroidismo), l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso e il diabete. Secondo alcuni ricercatori, i tumori maligni sono stati osservati nel 5% dei bambini.

1.3 Epidemiologia

La miastenia gravis è una malattia relativamente rara, anche se vi sono ampie prove per ritenere che venga osservata molto più spesso di quanto si pensasse in precedenza. Le persone con il fenotipo HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 sono le più predisposte alla malattia. La prevalenza della miastenia grave è di 0,5 - 5 casi per 100mila abitanti, ma attualmente c'è una tendenza ad aumentare il numero di pazienti ed è di 10 - 24 casi per 100mila abitanti. La miastenia gravis può esordire a qualsiasi età, dalla prima infanzia (più spesso nelle ragazze e nell'adolescenza) fino alla vecchiaia. I bambini e gli adolescenti sotto i 17 anni rappresentano il 9-15% dei pazienti affetti da miastenia grave. Nell'infanzia, la forma giovanile della miastenia gravis è più comune. Circa il 5-20% dei bambini (secondo varie fonti) nati da madri affette da miastenia grave sviluppano miastenia neonatale transitoria (TNM), causata dal trasferimento di anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina (AChR) dalla madre attraverso la barriera placentare. L'incidenza più alta si osserva in 2 categorie di età: 20-40 anni (durante questo periodo le donne sono colpite più spesso) e 65-75 anni (durante questo periodo uomini e donne sono colpiti con la stessa frequenza). L'età media di insorgenza della malattia nelle donne è di 26 anni, negli uomini - 31 anni.

1.4 Codificazione secondo ICD-10

G70 – Miastenia grave e altri disturbi della giunzione neuromuscolare: esclusi: botulismo (A05.1), Miastenia gravis neonatale transitoria (P94.0)

G70.0 – Miastenia grave

G70.1 - Disturbi tossici della giunzione neuromuscolare

G70.2 - Miastenia grave congenita o acquisita

G70.8 - Altri disturbi della giunzione neuromuscolare

G70.9 - Disturbo della giunzione neuromuscolare non specificato

1.5 Esempi di diagnosi

• Miastenia grave, forma generalizzata, decorso progressivo, gravità moderata, compenso sufficiente sullo sfondo dell'ACEP.
• Miastenia grave, forma locale (oculare), decorso stazionario, gravità lieve, buon compenso per ACEP.
• Miastenia gravis, forma generalizzata con disturbi respiratori, decorso progressivo grave con compensazione insufficiente dell'ACEP.

1.6 Classificazione

Esistono diverse classificazioni della miastenia grave. La classificazione più comune nel mondo è quella secondo Osserman (adottata come internazionale nel 1959 a Los Angeles, modificata nel 1971 da Osserman e Jenkin).

Miastenia generalizzata:

• Miastenia grave neonatale
• Miastenia congenita
• Benigni con oftalmoparesi o oftalmoplegia
• Asilo familiare
• Miastenia giovanile

Miastenia oculare:

• Gioventù
• Adulto

V.S. Lobzin nel 1960 È stata proposta una classificazione della miastenia grave in base al decorso del processo patologico:

1 – esordio acuto con rapido sviluppo del complesso sintomatologico e successiva lenta progressione,

2 – esordio acuto, sviluppo più lungo (da 3 mesi a 1 anno) della sindrome, decorso con remissioni, ma progressione costante,

3 – esordio graduale, sviluppo lento nell’arco di diversi anni e successivo decorso lentamente progressivo,

4 – inizia con un gruppo muscolare limitato e procedi lentamente.

Nel 1965 l'A.G. Panov, L.V. Dovgel e V.S. Lobzin ha sviluppato una classificazione della miastenia grave in base alla localizzazione del processo patologico, tenendo conto del disturbo delle funzioni vitali (alterazione della respirazione e dell'attività cardiaca):

1 - generalizzato:

a) senza disturbo delle funzioni vitali, b) con disturbo della respirazione e dell'attività cardiaca;

2 - locale:

a) forma facciale (oculare, faringeo-facciale), b) forma muscolo-scheletrica: senza problemi respiratori e con problemi respiratori.

La classificazione più conveniente per un medico praticante è quella proposta nel 1965 da B.M. Hechtom. Tiene conto della natura del decorso della malattia, del grado di generalizzazione del processo miastenico, della gravità dei disturbi motori e del grado della loro compensazione sullo sfondo degli inibitori dell'acetilcolinesterasi (AChE), il che aiuta a formulare una diagnosi abbastanza completamente e accuratamente.

Secondo la natura del flusso:

1. Episodi miastenici ( decorso singolo o con remissione) – disturbi transitori del movimento con regressione completa (10-12%).

2. Condizioni miasteniche (cioè decorso stazionario) - una forma stazionaria non progressiva per molti anni (13%).

3. Decorso progressivo – progressione costante della malattia (50-48%).

4. Forma maligna: esordio acuto e rapido aumento della disfunzione muscolare (25%).

Le forme si trasformano l'una nell'altra.

Per localizzazione:

– processi locali (limitati): oculare, bulbare, facciale, cranico, tronco;

– processi generalizzati: generalizzati senza disturbi bulbari, generalizzati e generalizzati con disturbi respiratori.

A seconda della gravità dei disturbi del movimento:

Moderare

Pesante

Secondo il grado di compensazione dei disturbi motori sullo sfondo degli inibitori dell'acetilcolinesterasi (AChEI):

Sufficiente

Insufficiente (cattivo).

2. Diagnostica

2.1 Reclami e anamnesi

Nella raccolta dell'anamnesi e dei reclami si presta attenzione alla variabilità dei sintomi durante la giornata, alla loro connessione con il carico, alla presenza di remissioni parziali o complete, alla reversibilità dei sintomi durante l'assunzione di AChE inibitori (per la durata della loro azione) e alla contrarietà background di un’adeguata terapia immunosoppressiva.

2.2 Esame fisico

L'esame clinico dovrebbe includere uno studio dello stato neurologico generale, nonché il controllo della forza dei muscoli volontari del viso, del collo, del tronco e degli arti prima e dopo l'esercizio (valutazione della forza in punti, dove 0 è nessuna forza, 5 è la forza di un dato gruppo muscolare in una persona sana). Uno dei test clinici più importanti per diagnosticare la miastenia grave è la presenza della sindrome da affaticamento muscolare patologico: un aumento dei sintomi dopo l'esercizio. Ad esempio, aumento della ptosi, disturbi oculomotori durante la fissazione dello sguardo, dopo aver strizzato gli occhi; diminuzione della forza in alcuni gruppi muscolari dopo ripetuti movimenti attivi nell'arto in studio, squat o camminata; la comparsa o l'aumento dei disturbi del linguaggio durante il conteggio, la lettura ad alta voce, ecc. In questo caso non vengono rilevati sintomi di danno organico al sistema nervoso e neuromuscolare (in assenza di malattie concomitanti): non ci sono disturbi nelle sfere dei riflessi e della coordinazione, la sensibilità è preservata, nei casi tipici non c'è atrofia muscolare, il tono muscolare è preservato.

Miastenia gravis autoimmune giovanile (JMG)

I sintomi della malattia possono svilupparsi a qualsiasi età superiore a un anno, ma più spesso compaiono nelle ragazze durante l'adolescenza. L'esordio della malattia può essere graduale o improvviso.

Il quadro clinico è caratterizzato da:

• danno ai muscoli extraoculari con diplopia, oftalmoplegia e ptosi (può essere simmetrico, asimmetrico o unilaterale),
• debolezza dei muscoli facciali (soprattutto del muscolo orbicolare dell'occhio),
• debolezza degli arti prossimali,
• danni ai muscoli respiratori e orofaringei,
• i riflessi tendinei profondi sono preservati.

Quando si esaminano bambini con insufficienza respiratoria sviluppata in assenza di patologia polmonare, è necessario tenere conto della possibilità di JMG, anche se non ci sono altri sintomi di questa malattia.

Inizialmente, la forza muscolare può essere normale o quasi normale e pertanto dovrebbe essere valutata prima e dopo l’esercizio.

L'incidenza dei casi in cui il coinvolgimento è limitato ai soli muscoli extraoculari (miastenia grave oculare) varia ampiamente tra le diverse pubblicazioni, ma è probabilmente del 20-50% e fino all'80% nei bambini piccoli in Cina. La MuSK-MG è più comune nelle donne; il quadro clinico è dominato dalla debolezza dei muscoli oculomotori e cranici e si notano frequenti crisi respiratorie. Le differenze tra MuSK-MG e AChR-MG rimangono da chiarire.

Forma neonatale transitoria (miastenia grave del neonato sì)

Le manifestazioni cliniche includono:

• ipotensione muscolare generale,
• debole grido
• difficoltà a respirare e succhiare,
• possibile sviluppo di ptosi,
• amimia, disturbi oculomotori,
• disturbi della deglutizione, diminuzione dei riflessi profondi.

Le sindromi miasteniche congenite sono presentate in maggior dettaglio nell'Appendice D1.

La sindrome miastenica transitoria, che si manifesta in questi bambini nei primi giorni di vita e dura 1-1,5 mesi, è causata dal trasferimento di anticorpi contro AChR dalla madre attraverso la barriera placentare.

• malattie concomitanti e sono il segno distintivo della condizione ora chiamata IUD con apnea episodica).

Pertanto, la differenza tra tutti i sintomi della miastenia grave è il loro dinamismo durante il giorno, l'intensificazione dopo l'esercizio, la reversibilità o una diminuzione della loro gravità dopo il riposo.

Crisi miastenica , in cui, per vari motivi, si verifica un forte deterioramento della condizione con interruzione delle funzioni vitali. La base molecolare della crisi miastenica è probabilmente una forte diminuzione del numero di AChR funzionanti a causa di un massiccio attacco da parte dei loro autoanticorpi. Spesso la crisi miastenica è provocata da un'infezione broncopolmonare e, in alcuni casi, la polmonite si sviluppa sullo sfondo della crisi, e quindi i problemi respiratori possono essere di natura mista.

La crisi miastenica può essere differenziata da altre condizioni gravi accompagnate da disturbi respiratori per la presenza di:

• sindrome bulbare,
• ipomimia,
• ptosi,
• oftalmoparesi esterna asimmetrica,
• debolezza e affaticamento dei muscoli degli arti e del collo (diminuiti in risposta alla somministrazione di inibitori dell'AChE).

È necessario distinguere la crisi miastenica dalla crisi colinergica (Appendice D2), che si sviluppa con una dose eccessiva di inibitori dell'AChE. I sintomi comuni delle crisi sono grave debolezza dei muscoli volontari con insufficienza respiratoria e sindrome bulbare, agitazione psicomotoria e alterazione della coscienza (stupore, coma).

Crisi miste (miasteniche + colinergiche) si verificano in pazienti con miastenia grave a causa di un uso improprio e/o di un intervallo inizialmente ristretto di dosi terapeutiche di inibitori dell'AChE, nonché in presenza di condizioni che causano debolezza generale o muscolare di varia origine (infezioni intercorrenti , disturbi somatici, ormonali, assunzione di farmaci, alterazione della funzione contrattile dei muscoli volontari, ecc.).

2.3 Diagnostica di laboratorio

• Si raccomanda la determinazione degli anticorpi anticolinesterasici.

Commenti: Gli anticorpi anti-AChR vengono rilevati nei bambini in una percentuale compresa tra il 60 e l'80%. In età prepuberale il test risulta positivo in circa il 50% dei bambini. I titoli anticorpali diminuiscono nei pazienti trattati con successo. Di quelli sieronegativi per gli anticorpi anti-AChR, circa il 40-50% sono sieronegativi per gli anticorpi anti-MySK. La maggiore incidenza di questi anticorpi nei bambini non è chiaramente stabilita, ma potrebbero essere presenti all'esordio della malattia nella prima infanzia.

2.4 Diagnostica strumentale

• Si consiglia la stimolazione nervosa iterativa (INS) per rilevare il blocco neuromuscolare elettrico.

Commenti: Questo test è stressante, soprattutto nei bambini piccoli, e deve quindi essere eseguito con delicatezza. Anche le difficoltà tecniche nei bambini piccoli rappresentano un problema e quindi, prima di dichiarare positivo al test, bisogna essere assolutamente sicuri che la diminuzione di ampiezza sia di tipo miastenico. I potenziali d'azione muscolari totali vengono registrati da elettrodi di superficie, preferibilmente su muscoli deboli; frequenza di stimolazione nervosa 3Hz e 5Hz. Una diminuzione dell'ampiezza di oltre il 10% tra il terzo e il quinto potenziale è considerata un risultato positivo. L'EMG a fibra singola, che consente di rilevare un aumento del “tremore” durante la contrazione di coppie di fibre, è più sensibile dell'ISN classico, ma è un metodo difficile da eseguire nei bambini. L'ISN normale non esclude la diagnosi di JMG.

• Si raccomanda che nei casi diagnosticamente difficili venga effettuato un esame morfologico della biopsia muscolare (microscopia ottica, elettronica, istochimica, immunoistochimica, immunofluorescente e altri tipi di esame visivo della giunzione neuromuscolare e dei tessuti circostanti).

Commenti: I principali cambiamenti qualitativi e quantitativi nella miastenia grave si riscontrano nella membrana postsinaptica, che contiene AChR, e nella fase di quadro clinico avanzato, il numero di AChR diminuisce al 10-30% dei valori normali e la loro densità diminuisce.

2.5 Altra diagnostica

• Si consiglia l'uso di farmaci anticolinesterasici: test con inibitori dell'AChE: neostigmina metil solfato (codice ATC: N07AA01), piridostigmina cloridrato (codice ATC: N07AA02). Dopo la somministrazione di uno di questi farmaci, l'effetto si osserva in uno o più muscoli indeboliti. Il test più comune è la neostigmina metil solfato. La dose viene scelta individualmente in ragione di 0,125 mg/kg di peso corporeo (approssimativamente: 1,5 ml di una soluzione allo 0,05% per un peso corporeo fino a 70 kg e 2 ml per un peso corporeo superiore a 70 kg o per gravi forme generalizzate debolezza dei muscoli degli arti senza tener conto del peso corporeo). Può essere scelta qualsiasi via parenterale di somministrazione del farmaco, ma solitamente viene effettuata l'iniezione sottocutanea. L'effetto del farmaco viene valutato dopo 30-40 minuti .

Commenti:Un test completo positivo viene considerato quando la forza muscolare viene ripristinata a 5 punti con compensazione dei disturbi bulbari e oculomotori, un test incompleto positivo viene considerato quando la forza aumenta di 1-2 punti, ma senza il suo completo ripristino e (o) la conservazione di una parte ridotta difetto bulbare o oculomotore. La compensazione parziale consiste nell'azione selettiva degli inibitori dell'AChE sui singoli gruppi muscolari, di regola, con un aumento della forza dei muscoli volontari di 1 punto. Un test alla proserina discutibile si identifica quando si notano alcune dinamiche positive in relazione ai singoli sintomi (una diminuzione della ptosi di 1-2 mm, un leggero aumento dell'ampiezza dei movimenti dei bulbi oculari, una voce leggermente più chiara, un'impressione di un leggero aumento della forza dei muscoli degli arti, ecc.

• Si raccomanda la somministrazione intramuscolare o sottocutanea di neostigmina metil solfato se si sospetta una forma neonatale transitoria (miastenia neonatale).

Commenti: I sintomi clinici consentono di formulare una diagnosi corretta se è nota la presenza di miastenia grave nella madre, ma la malattia della madre può essere non diagnosticata o asintomatica. La diagnosi viene confermata dalla somministrazione intramuscolare o sottocutanea di Neostigmina metil solfato (codice ATC: N07AA01); La ISN può essere eseguita anche per confermare la diagnosi, ma la sua attuazione a questa età è tecnicamente difficile e dolorosa. Per la diagnosi e poi per il trattamento è preferibile utilizzare Neostigmina metil solfato (codice ATC: N07AA01, Proserin), soprattutto prima della somministrazione dei pasti, poiché il suo effetto dura più a lungo, consentendo più tempo per l'esame (ad esempio una singola dose da 0,1 mg prima del pasto e dosi aggiuntive secondo necessità).

Se la diagnosi di miastenia grave è in dubbio, sono necessari l'osservazione dinamica, un ciclo di prova di inibitori dell'AChE (piridostigmina cloridrato in combinazione con preparati di potassio - evitando rigorosamente reazioni colinergiche), ripetuti esami clinici ed elettromiografici (EMG).

Il test dell'anticolinesterasi e l'SRI non hanno elevata sensibilità e specificità, mentre la presenza di anticorpi anti-AChR è specifica per la miastenia grave.

2.6 Diagnosi differenziale.

La diagnosi di miastenia grave viene posta sulla base di una combinazione di dati clinici e risultati di esami strumentali. La principale differenza tra la miastenia grave e altre forme di patologia è la dinamica dei sintomi e una reazione positiva alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici.

Devono essere escluse le seguenti malattie:

- oftalmopatia endocrina;

- distrofia muscolare oculofaringea;

- sclerosi multipla;

- Sindrome di Fisher;

- botulismo;

- Sindrome di Tolosa-Hunt;

- citopatie mitocondriali;

- sindromi miasteniche congenite, ecc.

Le manifestazioni bulbari della miastenia grave dovrebbero essere differenziate dalle lesioni vascolari e tumorali del cervello, che sono caratterizzate da sintomi cerebrali generali pronunciati, nonché dalla mancanza di disturbi dinamici e risposta alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici.

A volte sorgono difficoltà significative nella diagnosi differenziale della miastenia grave e della sclerosi laterale amiotrofica (SLA), in cui in alcuni casi sono possibili non solo i sintomi clinici della miastenia grave, ma anche disturbi della trasmissione neuromuscolare e della risposta alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici. In questi casi, la diagnosi corretta può essere posta solo dopo l'esecuzione di un EMG, che ha rivelato segni di denervazione e reinnervazione, nonché la presenza di un gran numero di potenziali fascicolatori caratteristici della SLA. I disturbi respiratori e le crisi nella miastenia grave dovrebbero essere differenziati dalla sindrome di Guillain-Barré (GBS), che è caratterizzata da areflessia, disturbi nella composizione del liquido cerebrospinale, assenza di disturbi della trasmissione neuromuscolare e reazioni alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici.

La debolezza dei muscoli del tronco e degli arti nei pazienti con miastenia grave si differenzia con varie forme di miopatie congenite e acquisite.

Il processo miopatico, di regola, è caratterizzato da una distribuzione di disturbi del movimento diversa dalla miastenia: assenza (con rare eccezioni) di segni di danno ai muscoli extraoculari e bulbari, disturbi respiratori; spesso accompagnato da una diminuzione o assenza dei riflessi tendinei e da vari gradi di atrofia muscolare.

Sintomi clinici simili alla miastenia grave sono possibili anche con altre forme di disturbi della trasmissione neuromuscolare, come la sindrome di Lambert-Eaton e il botulismo. E se i disturbi extraoculari, bulbari e respiratori non sono tipici della sindrome di Lambert-Eaton, costituiscono il nucleo clinico principale del botulismo. La debolezza e l'affaticamento dei muscoli del tronco e degli arti, caratteristici della sindrome di Lambert-Eaton, vengono rilevati relativamente raramente durante il botulismo. Entrambe le forme sono caratterizzate da ipo- o areflessia.

L'effetto della somministrazione di farmaci anticolinesterasici nella sindrome di Lambert-Eaton è minimo ed è assente nel botulismo. I disturbi della trasmissione neuromuscolare sono caratterizzati da una diminuzione dell'ampiezza iniziale della risposta M e dal suo aumento significativo durante la stimolazione (incremento) ad alta frequenza o dopo il massimo sforzo volontario.

3. Trattamento

3.1 Trattamento conservativo

• Si raccomanda l'uso di bloccanti della colinesterasi.

Commenti: Questi farmaci aumentano l'emivita dell'acetilcolina (ACh) rilasciata nella fessura sinaptica inibendo la sua idrolisi da parte dell'acetilcolinesterasi, aumentando così la probabilità che le molecole di ACh raggiungano i recettori in numero ridotto.

• Piridostigmina bromuro w, vk (codice ATX:N07AA02) a una dose fino a 7 mg/kg/die è prescritto in 3-5 dosi.
• Neostigmina metil solfato w, vk (codice ATC: N07AA01) la dose iniziale è 0,2-0,5 mg/kg ogni quattro ore nei bambini di età inferiore a 5 anni e 0,25 mg/kg nei bambini più grandi, la dose singola massima è 15 mg.

• Si consiglia l'uso di corticosteroidi.

Commenti:I GCS inducono la remissione nella maggior parte dei bambini affetti da JMG. Il prednisolone w, vk (codice ATC: H02AB06) viene prescritto alla dose di 1-2 mg/kg/die fino al raggiungimento di un effetto stabile, dopodiché il farmaco viene gradualmente sospeso.

• Si raccomanda l’uso di altri tipi di immunoterapia a lungo termine.

Commenti:

• L'azatioprina w,vk (codice ATX:L04AX01) può essere utilizzata in combinazione con steroidi o da sola. La dose iniziale è di 50 mg/die e fino a 100-200 mg/die insieme a una dose di mantenimento di Prednisolone.
• In caso di intolleranza all'azatioprina può essere prescritta la ciclosporina (codice ATC: L04AD01).
• La ciclofosfamide g, vk (codice ATC: L01AA01) è utilizzata per malattie molto gravi.
• La terapia pulsata con alte dosi di Metilprednisolone w, vk (H02AB04) è utilizzata nei bambini con malattia refrattaria.

• Si raccomanda l'uso del plasma sostitutivo.

Commenti:La plasmaferesi viene utilizzata per trattare le crisi miasteniche, nonché per il supporto pre e postoperatorio. Viene effettuata la somministrazione endovenosa di immunoglobuline di classe G: immunoglobulina umana normale g, vk (codice ATC: J06BA02, immunoglobulina umana normale) L'effetto si osserva dopo 3-4 giorni e dura fino a 3 mesi.

3.2 Trattamento chirurgico

• Si consiglia l'uso della timectomia.

Commenti: utilizzato come metodo principale di trattamento a lungo termine, soprattutto nei bambini ad alto rischio di sviluppare complicanze derivanti dal trattamento con bloccanti ChE o corticosteroidi o altri tipi di immunoterapia.

Le indicazioni al trattamento chirurgico sono:

a) forme maligne;

b) forma progressiva;

c) condizione miastenica, a seconda della gravità del difetto.

Per le forme locali, il trattamento chirurgico viene affrontato in modo selettivo.

Controindicazioni alla timectomia:

• gravi malattie somatiche scompensate;

Prima del trattamento chirurgico, è necessaria la preparazione preoperatoria:

• terapia riparativa;
• effettuare plasmaferesi terapeutica;
• se necessario, un ciclo di terapia con glucocorticosteroidi.

4. Riabilitazione

Non richiesto

5. Prevenzione e osservazione clinica

5.1 Prevenzione

La prevenzione non è stata sviluppata.

5.2 Gestione del paziente

La gestione dei pazienti con miastenia grave in ambito ambulatoriale dovrebbe includere:

• ECG per tutti i bambini una volta ogni 3 mesi.
• ?Ecografia addominale cavità, cuore, reni - una volta ogni 6 mesi.
• Esame a raggi X del torace, delle articolazioni, se necessario, della colonna vertebrale, delle articolazioni sacroiliache - una volta ogni 6 mesi.
• ?esofagogastroduodenoscopia con biopsia per Helicobacter pylori e diagnosi morfologica - una volta ogni 6 mesi per escludere processi erosivi, ulcerativi e gastropatie.
• In caso di esacerbazione - ecografia organi interni e radiografia del torace, ECG e altri metodi di esame strumentale necessari (TC, MRI) secondo le indicazioni:
• i pazienti con miastenia grave vengono sottoposti a un test di Mantoux; l'esame per la tubercolosi viene effettuato sotto la supervisione di un fisiatra
• in caso di positività al test tubercolinico (papule > 5 mm), rinvio al medico curante per decidere se effettuare il test Diaskin o i test tubercolinici con diluizione e terapia specifica

Gestione di un paziente in terapia immunosoppressiva

• esame da parte di un neurologo – una volta al mese;
• esame del sangue clinico (concentrazione di emoglobina, numero di globuli rossi, piastrine, leucociti, formula dei leucociti, VES) - una volta ogni 2 settimane;
• ?man mano che il numero diminuisce i leucociti, gli eritrociti e le piastrine sono al di sotto della norma: interrompere gli immunosoppressori per 5–7 giorni. Dopo un esame del sangue di controllo e se i parametri si sono normalizzati, riprendere l'assunzione del farmaco;
• urea, creatinina, bilirubina, potassio, sodio, calcio ionizzato, transaminasi, fosfatasi alcalina) - una volta ogni 2 settimane:
• se il livello di urea, creatinina, transaminasi, bilirubina aumenta al di sopra del normale, interrompere gli immunosoppressori per 5–7 giorni. Riprendere l'assunzione del farmaco dopo il ripristino dei parametri biochimici;
• analisi dei parametri immunologici (concentrazione di Ig A, M, G; CRP, RF, ANF) - una volta ogni 3 mesi.

Gestione di un paziente con miastenia grave in trattamento con farmaci anticolinesterasici

• ?visita dal neurologo una volta al mese;
• ? esame del sangue clinico (concentrazione di emoglobina, numero di globuli rossi, piastrine, leucociti, formula dei leucociti, VES) - una volta ogni 2 settimane;
• ?analisi dei parametri biochimici (proteine ​​totali, frazioni proteiche, concentrazione urea, creatinina, bilirubina, potassio, sodio, calcio ionizzato, transaminasi, fosfatasi alcalina) - una volta ogni 2 settimane;
• ? analisi dei parametri immunologici (concentrazione di Ig A, M, G; CRP, RF, ANF) - una volta ogni 3 mesi;
• ricovero programmato 2 volte l'anno per un esame completo e, se necessario, correzione della terapia.

Si consiglia ai pazienti affetti da miastenia grave di ottenere lo status di “bambino disabile”. Durante i periodi di esacerbazione della malattia, è necessario fornire un'istruzione domiciliare. Nella fase di remissione della malattia, si consigliano sessioni di terapia fisica con uno specialista che abbia familiarità con le caratteristiche della patologia. Quando visiti la scuola? Le lezioni di educazione fisica nel gruppo generale non sono indicate. Le vaccinazioni preventive e la somministrazione sono controindicate per i pazienti affetti da miastenia grave? globulina.

I pazienti con diagnosi di miastenia grave dovrebbero essere sotto costante controllo medico di un pediatra e di un neurologo. Ai bambini affetti da questa patologia si consiglia un esame approfondito in un ospedale specializzato 24 ore su 24, la durata media del ricovero è di 21 giorni; Si consiglia di condurre corsi di terapia riabilitativa per un periodo di almeno 21-28 giorni 2-3 volte l'anno sotto la supervisione di un neurologo, fisioterapista e specialista in terapia fisica.

6. Ulteriori informazioni che influenzano il decorso e l'esito della malattia

6.1 Risultati e prognosi

Il decorso più grave della miastenia grave si osserva nei bambini con stimmi multipli di disembriogenesi (displasia muscoloscheletrica, anomalie dello sviluppo del sistema nervoso centrale), disturbi neuroendocrini (condizioni parossistiche diencefalico-temporali, ritardo della crescita e pubertà sullo sfondo della sindrome ipopituitaria, acquisita irsutismo e altri), immaturità del sistema linfoide del rinofaringe (adenoidi, tonsilliti, faringiti), sindrome bronco-ostruttiva e altre patologie concomitanti. Nei ragazzi con insorgenza della malattia nel periodo prepuberale e regressione dei sintomi della miastenia grave entro la fine della pubertà, di norma si osservano remissioni persistenti.

La scelta della giusta tattica di trattamento consente di ottenere un effetto positivo (remissione stabile completa o parziale con o senza farmaci) nell'80% dei pazienti con miastenia grave. Tuttavia, ad oggi non esistono metodi per prevedere il decorso della malattia e metodi patogenetici specifici per il trattamento della miastenia grave.

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza medica

Tabella 1 - Condizioni organizzative e tecniche per la fornitura di assistenza medica.

Tavolo 2 - Criteri per la qualità dell'assistenza medica

	Criterio	Livello di prova
	È stata eseguita la determinazione degli anticorpi anticolinesterasi, test con inibitori dell'AChE
	È stata eseguita la stimolazione nervosa iterativa
	Sono stati utilizzati bloccanti della colinesterasi (in assenza di controindicazioni mediche)
	È stata effettuata terapia immunosoppressiva con glucocorticosteroidi (in assenza di controindicazioni mediche)

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Appendice A1. Composizione del gruppo di lavoro

Baranov A.A., acad. RAS, professore, dottore in scienze mediche, presidente del comitato esecutivo dell'Unione dei pediatri russi.

Namazova-Baranova L.S., acad. RAS, professore, dottore in scienze mediche, vicepresidente del comitato esecutivo dell'Unione dei pediatri della Russia.

Kurenkov A.L.,

Kuzenkova L.M., Professore, dottore in scienze mediche, membro dell'Unione dei pediatri della Russia

Goltsova N.V.,

Mamedyarov A.M., Ph.D., membro dell'Unione dei pediatri della Russia

Bursagova B.I., Candidato di scienze mediche, membro dell'Unione dei pediatri della Russia

Vishneva E.A., Candidato di scienze mediche, membro dell'Unione dei pediatri della Russia

1. Pediatri, neurologi;
2. Medici ortopedici;
3. Medici in terapia fisica, fisioterapisti,
4. Medici di medicina generale (medici di famiglia);
5. Studenti delle università di medicina;
6. Studenti in residenza e tirocinio.

Metodi utilizzati per la raccolta/selezione delle prove: ricerca in banche dati elettroniche.

Descrizione dei metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza delle prove: la base di evidenza per le raccomandazioni è costituita dalle pubblicazioni incluse nei database Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE e PubMed. Profondità di ricerca - 5 anni.

Metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza delle prove:

• consenso degli esperti;
• valutazione di significatività secondo lo schema di rating.

Metodi utilizzati per analizzare le prove:

• revisioni delle meta-analisi pubblicate;
• revisioni sistematiche con tabelle di evidenza.

Descrizione dei metodi utilizzati per analizzare le prove

Quando si selezionano le pubblicazioni come potenziali fonti di prova, la metodologia utilizzata in ciascuno studio viene esaminata per garantirne la validità. L’esito dello studio influenza il livello di evidenza assegnato alla pubblicazione, che a sua volta influenza la forza delle raccomandazioni.

Per ridurre al minimo potenziali bias, ogni studio è stato valutato in modo indipendente. Eventuali differenze nelle valutazioni sono state discusse dall'intero gruppo di scrittura. Se era impossibile raggiungere un consenso, veniva coinvolto un esperto indipendente.

Tabelle delle prove: compilato dagli autori delle linee guida cliniche.

Metodi utilizzati per formulare raccomandazioni: consenso degli esperti.

Analisi economica

Non è stata effettuata alcuna analisi dei costi e le pubblicazioni di farmacoeconomia non sono state esaminate.

• Valutazione di esperti esterni.
• Valutazione di esperti interni.

Queste bozze di raccomandazioni sono state sottoposte a revisione paritaria da parte di esperti indipendenti ai quali è stato chiesto principalmente di commentare se l’interpretazione delle prove alla base delle raccomandazioni fosse chiara.

Sono stati ricevuti commenti dai medici di base riguardanti la chiarezza di queste raccomandazioni, nonché la loro valutazione dell'importanza delle raccomandazioni proposte come strumento per la pratica quotidiana.

Tutti i commenti ricevuti dagli esperti sono stati attentamente sistematizzati e discussi dai membri del gruppo di lavoro (autori delle raccomandazioni). Ogni punto è stato discusso separatamente.

Consultazione e valutazione di esperti

Gruppo di lavoro

Per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state rianalizzate dai membri del gruppo di lavoro, i quali hanno concluso che tutti i commenti e i commenti degli esperti sono stati presi in considerazione e che il rischio di errori sistematici nello sviluppo delle raccomandazioni è stato ridotto al minimo.

Tavolo P1 - Schema di valutazione del livello delle raccomandazioni

	Rapporto rischio-beneficio	Qualità metodologica delle evidenze disponibili
		Evidenze affidabili e coerenti basate su studi randomizzati ben eseguiti o prove convincenti presentate in qualche altra forma.
	I benefici superano chiaramente i rischi e i costi, o viceversa	Evidenza basata sui risultati di RCT eseguiti con alcune limitazioni (risultati incoerenti, errori metodologici, indiretti o casuali, ecc.) o altre ragioni convincenti. Ulteriori studi (se condotti) probabilmente influenzeranno e potrebbero cambiare la nostra fiducia nella stima del rapporto beneficio-rischio.
	È probabile che i benefici superino i possibili rischi e costi, o viceversa	Evidenza basata su studi osservazionali, esperienza clinica aneddotica e risultati di studi randomizzati condotti con carenze significative. Qualsiasi stima dell'effetto è considerata incerta.
	I benefici sono paragonabili ai possibili rischi e costi	Evidenze affidabili basate su studi randomizzati ben eseguiti o supportate da altri dati convincenti. È improbabile che ulteriori ricerche cambino la nostra fiducia nella valutazione del rapporto beneficio-rischio.	La scelta della migliore strategia dipenderà dalla/e situazione/i clinica/i, dal paziente o dalle preferenze sociali.
	I benefici sono paragonabili ai rischi e alle complicazioni, ma c’è incertezza in questa valutazione.	Evidenza basata sui risultati di RCT eseguiti con limitazioni significative (risultati incoerenti, difetti metodologici, indiretti o casuali) o evidenza forte presentata in qualche altra forma. Ulteriori studi (se condotti) probabilmente influenzeranno e potrebbero cambiare la nostra fiducia nella stima del rapporto beneficio-rischio.	Una strategia alternativa può essere una scelta migliore per alcuni pazienti in determinate situazioni.
	Ambiguità nella valutazione del rapporto tra benefici, rischi e complicanze; i benefici possono essere valutati rispetto ai possibili rischi e complicazioni.	Evidenza basata su studi osservazionali, esperienza clinica aneddotica o RCT con limitazioni significative. Qualsiasi stima dell'effetto è considerata incerta.

*Nella tabella, il valore numerico corrisponde alla forza delle raccomandazioni, il valore della lettera corrisponde al livello di evidenza

Queste raccomandazioni cliniche verranno aggiornate almeno una volta ogni tre anni. La decisione di aggiornamento sarà presa sulla base delle proposte presentate dalle organizzazioni professionali mediche senza scopo di lucro, tenendo conto dei risultati di una valutazione globale dei farmaci, dei dispositivi medici, nonché dei risultati dei test clinici.

È indicata la correzione della terapia con AChE

Appendice B: Informazioni sul paziente

La miastenia gravis è una grave malattia neuromuscolare autoimmune con decorso progressivo, che si manifesta clinicamente con affaticamento muscolare patologico che porta a paresi e paralisi. I disturbi immunologici nella miastenia grave sono geneticamente determinati.

La miastenia gravis colpisce sia i maschi che le femmine. L'esordio della malattia può verificarsi a qualsiasi età: dai primi giorni di vita (miastenia neonatale) fino all'età avanzata.

La malattia è di natura progressiva e porta rapidamente alla disabilità e al disadattamento sociale.

Appendice D

Appendice G1. Sindromi miasteniche congenite

Disturbo	Neurofisiologia	Quadro clinico	Genetica
Presinaptico
Sindromi miasteniche congenite con apnea episodica	Risposta decrescente	Apnea occasionale o cessazione della respirazione in qualsiasi momento dopo la nascita, spesso causata da un'infezione. L'oftalmoplegia è rara. I bloccanti della colinesterasi sono efficaci e la condizione migliora con l’età.	Mutazione del gene che codifica per la colina acetiltransferasi
Altre sindromi con ridotto rilascio di acetilcolina		In alcuni pazienti assomiglia alla sindrome miastenica di Lambert-Eaton, in altri si manifesta come lieve atassia o nistagmo cerebellare.
Sinaptico
Deficit di acetilcolinesterasi di membrana	SPDM ripetitivo e decrementale con una singola stimolazione nervosa	Spesso grave con oftalmoplegia e debolezza, soprattutto dei muscoli assiali. Reazione pupillare lenta alla luce. L'uso dei bloccanti della colinesterasi è inefficace o causa un peggioramento della condizione.	Mutazione del gene COLQ, che codifica per la “coda” di collagene dell'acetilcolinesterasi
Postsinaptico	Insufficienza dei recettori, anomalie cinetiche o interruzione del raggruppamento dei recettori.
Deficit di AChR	Risposta unica	La gravità varia da leggera a pesante. Debutto anticipato. Ptosi, oftalmoplegia, sintomi orofaringei, debolezza degli arti. Può migliorare con il trattamento con bloccanti dell'ACChE e 3,4-DAP. Disabilità moderata.	Mutazioni dei geni della subunità AChR
Anomalie nella cinetica dell'AChR
A. Sindrome del canale lento (SCS)	SPDM ripetuto con stimolazione nervosa singola	L'età di esordio e la gravità sono variabili. Debolezza selettiva dei muscoli del collo, della scapola e degli estensori delle dita. Oftalmoplegia lieve. Può peggiorare con l’uso di bloccanti dell’AChE. Vengono utilizzate chinidina e fluoxetina, ma il rischio di gravi effetti collaterali è elevato.	Di solito autosomica dominante. È stata descritta una trasmissione autosomica recessiva.
B. Sindrome del canale veloce (FCS)		Fenotipo variabile, da lieve a grave. I bloccanti dell'ACChE da soli o in associazione al 3,4-DAP sono efficaci, ma è stata descritta la morte di due bambini dopo l'inizio del trattamento, sebbene la causa della morte dovuta al 3,4-DAP non sia stata dimostrata.	Varie mutazioni dei geni della subunità AChR
Anomalie dell'aggregazione di AChR: deficit di rapsina di membrana
A. Rapsin-RD (debutto anticipato)	ISN spesso normale	Lieve artrogriposi, ipotensione, disfunzione orofaringea, apnea episodica o arresto respiratorio dalla nascita, alcuni - dismorfismi facciali, oftalmoplegia - raramente. I bloccanti AChR mono o con 3,4-DAP sono efficaci
V. Rapsin PD (debutto tardivo)		Debutto nell'adolescenza o nell'età adulta. Diagnosi errata di MG sieronegativa. I bloccanti dell’AChE sono efficaci.
Recettore muscolare tirosina chinasi	Risposta decrescente	Debutto nel periodo neonatale. Ptosi e difficoltà respiratoria.	Mutazioni nel gene che codifica per il recettore tirosina chinasi muscolo-specifico
Canale del sodio SCN4A (Nav.1.4).	Risposta decrescente	Ptosi, debolezza, paralisi respiratoria e bulbare ricorrenti	Mutazioni nel gene che codifica per i canali del sodio voltaggio-dipendenti SCN4A (Nav.1.4)

Recettore dell'acetilcolina AChR; Bloccante dell’AChE – bloccante dell’acetilcolinesterasi; SPDM – potenziale d'azione muscolare totale; 3,4-DAP – 3,4-diamminopiridina; ISN – stimolazione nervosa iterativa; MG – miastenia grave.

Appendice G2. Sintomi distintivi delle crisi miasteniche e colinergiche

Crisi miastenica	Crisi colinergica
Sintomi M-colinergici (autonomici).
Mucose secche Saliva densa Tachicardia Aumento della pressione sanguigna	Lacrimazione, broncorrea, rinorrea Saliva liquida Bradicardia Diminuzione della pressione sanguigna Nausea, vomito, coliche intestinali, feci molli, poliuria
Sintomi N-colinergici
Reazione positiva alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici	Peggioramento della condizione dovuto alla somministrazione di farmaci anticolinesterasici Contrazioni muscolari fascicolari Crumpy, tremori muscolari Convulsioni epilettiformi

Appendice G3. Spiegazione delle note.

… E - un medicinale incluso nell'elenco dei medicinali vitali ed essenziali per uso medico per il 2016 (ordinanza del governo della Federazione Russa del 26 dicembre 2015 N 2724-r)

…VC- un medicinale incluso nell'elenco dei medicinali per uso medico, compresi i medicinali per uso medico prescritti con decisione delle commissioni mediche delle organizzazioni mediche (Ordinanza del governo della Federazione Russa del 26 dicembre 2015 N 2724-r)

La miastenia grave è la malattia autoimmune più comune caratterizzata da danni alle sinapsi neuromuscolari dovuti alla produzione di autoanticorpi contro i recettori dell'acetilcolina o verso enzimi specifici - tirosina chinasi muscolo-specifica.

Di conseguenza, si sviluppano affaticamento patologico e debolezza dei muscoli scheletrici, mutazioni nelle proteine ​​delle giunzioni neuromuscolari possono portare allo sviluppo di sindromi miasteniche congenite.

Cos'è?

La miastenia gravis è una malattia autoimmune abbastanza rara caratterizzata da debolezza muscolare e letargia. Con la miastenia grave si verifica un'interruzione della comunicazione tra i tessuti nervosi e muscolari.

Il nome scientifico ufficiale di questa malattia è miastenia gravis pseudoparalitica, che in russo viene tradotto come paralisi bulbare astenica. Nella terminologia medica russa, il concetto di “miastenia gravis” è ampiamente utilizzato.

Cause della miastenia grave

Ad oggi, gli esperti non hanno informazioni chiare su cosa provoca esattamente i sintomi della miastenia grave in una persona. La miastenia gravis è una malattia autoimmune, poiché nel siero dei pazienti si trovano più autoanticorpi. I medici registrano un certo numero di casi familiari di miastenia grave, ma non vi è alcuna prova dell'influenza di fattori ereditari sulla manifestazione della malattia.

Molto spesso, la miastenia grave si manifesta parallelamente all'iperplasia o al tumore della ghiandola del timo. Inoltre, la sindrome miastenica può verificarsi in pazienti che lamentano malattie organiche del sistema nervoso, polidermatomiosite e cancro.

Più spesso, le femmine soffrono di miastenia grave. Di norma, la malattia si manifesta in persone di età compresa tra 20 e 30 anni. In generale, la malattia viene diagnosticata in pazienti di età compresa tra 3 e 80 anni. Negli ultimi anni gli esperti hanno mostrato un notevole interesse per questa malattia a causa dell’elevata incidenza della miastenia grave nei bambini e nei giovani, che porta alla successiva disabilità. Questa malattia è stata descritta per la prima volta più di un secolo fa.

Patogenesi

I processi autoimmuni svolgono un ruolo nello sviluppo della miastenia grave; gli anticorpi sono stati trovati nel tessuto muscolare e nella ghiandola del timo. Spesso vengono colpiti i muscoli delle palpebre, con conseguente ptosi di gravità variabile nell'arco della giornata; i muscoli masticatori sono colpiti, la deglutizione è compromessa e l’andatura cambia. È dannoso per i pazienti essere nervosi, poiché ciò provoca dolore al petto e mancanza di respiro.

Il fattore provocante può essere lo stress, sofferto di infezione virale respiratoria acuta, la disfunzione del sistema immunitario del corpo porta alla formazione di anticorpi contro le cellule del corpo - contro i recettori dell'acetilcolina della membrana postsinaptica delle giunzioni neuromuscolari (sinapsi). La miastenia gravis autoimmune non è ereditaria.

Molto spesso, la malattia si manifesta durante l'adolescenza nelle ragazze (11-13 anni), è meno comune nei ragazzi della stessa età. La malattia viene sempre più rilevata nei bambini in età prescolare (5-7 anni).

Classificazione

Questa malattia si sviluppa in modo diverso in ognuno. Molto spesso, la miastenia grave inizia con debolezza dei muscoli oculari e facciali, quindi questo disturbo si diffonde ai muscoli del collo e del busto. Ma alcune persone hanno solo alcuni segni della malattia. Di conseguenza, esistono diversi tipi di miastenia grave.

1. La forma oculare è caratterizzata da danni ai nervi cranici. Il primo segno di ciò è l'abbassamento della palpebra superiore, molto spesso prima su un lato. Il paziente lamenta visione doppia e difficoltà a muovere i bulbi oculari.
2. La forma bulbare della miastenia gravis è una lesione dei muscoli masticatori e della deglutizione. Oltre all'interruzione di queste funzioni, il linguaggio del paziente cambia, la voce diventa calma, nasale e sorgono difficoltà nella pronuncia di determinati suoni, ad esempio "r" o "b".
3. Ma molto spesso esiste una forma generalizzata della malattia, in cui vengono colpiti prima i muscoli oculari, quindi il processo si diffonde al collo, agli arti superiori e inferiori. Sono colpiti soprattutto i muscoli delle anche e delle braccia; è difficile per il paziente salire le scale o tenere oggetti; Il pericolo di questa forma di malattia è che la debolezza si diffonde ai muscoli respiratori.

Sintomi

Sfortunatamente, molto spesso la miastenia grave viene diagnosticata nei casi in cui la malattia continua per diversi anni consecutivi e diventa avanzata. Per questo motivo, qualsiasi affaticamento inspiegabile, flaccidità muscolare o debolezza che aumenta bruscamente con i movimenti ripetuti dovrebbe essere considerata un possibile sintomo di miastenia grave fino a quando questa diagnosi non sarà completamente confutata.

I primi sintomi includono:

• disturbo della deglutizione
• difficoltà a masticare cibi solidi fino al punto di rifiutarsi di mangiare,
• quando si parla - "sbiadimento della voce",
• affaticamento quando si pettina, sale le scale, cammina normalmente,
• l'apparenza di un'andatura strascicata,
• palpebre cadenti.

I più colpiti sono i muscoli oculomotori, facciali e masticatori, nonché i muscoli della laringe e della faringe. I seguenti test aiutano a identificare la miastenia grave latente:

• Se a un paziente viene chiesto di aprire e chiudere rapidamente la bocca entro 30 secondi, una persona sana farà circa 100 movimenti e una persona che soffre di miastenia grave ne farà meno.
• Sdraiati sulla schiena, alza la testa e mantienila in questa posizione per 1 minuto, guardando la pancia.
• Estendi le braccia e rimani lì per 3 minuti.
• Esegui 15-20 squat profondi.
• Stringi e apri rapidamente le mani: questo spesso causa l'abbassamento delle palpebre in un paziente con miastenia grave.

La forma locale di miastenia grave è caratterizzata dalla manifestazione della debolezza muscolare di un certo gruppo di muscoli e, nella forma generalizzata, i muscoli del tronco o degli arti sono coinvolti nel processo.

Crisi miastenica

Come dimostra la pratica clinica, la miastenia grave è una malattia progressiva, il che significa che sotto l'influenza di alcuni fattori di paralisi (ambiente esterno o cause endogene), il grado e la gravità delle manifestazioni sintomatiche della malattia possono aumentare. E anche i pazienti con lieve miastenia grave possono sperimentare una crisi miastenica.

La causa di questa condizione potrebbe essere:

• infortuni;
• condizioni di stress:
• eventuali infezioni acute;
• assumere farmaci con effetti neurolettici o tranquillanti;
• interventi chirurgici nel corpo, ecc.

I sintomi si manifestano con la prima comparsa di visione doppia. Quindi il paziente avverte un attacco improvvisamente crescente di debolezza muscolare, l'attività motoria dei muscoli della laringe diminuisce, il che porta all'interruzione dei processi:

• formazione della voce;
• respirazione e deglutizione;
• la salivazione aumenta e il polso accelera;
• Le pupille possono dilatarsi, può verificarsi tachicardia e può verificarsi una paralisi completa senza perdita di sensibilità.

Lo sviluppo di un'insufficienza acuta di apporto di ossigeno al cervello può portare a una minaccia diretta per la vita, pertanto sono urgentemente necessarie misure di rianimazione.

Diagnostica

Per fare una diagnosi corretta, al paziente viene prescritto uno studio completo, poiché il quadro clinico della miastenia grave può essere simile ad altre malattie. I principali metodi diagnostici sono:

1. Esami del sangue biochimici approfonditi per rilevare gli anticorpi;
2. L'elettromiografia è uno studio durante il quale è possibile valutare il potenziale delle fibre muscolari quando sono eccitate;
3. Screening genetico, che viene effettuato per identificare la forma congenita della miastenia;
4. L'elettroneurografia è uno studio che permette di valutare la velocità di trasmissione degli impulsi nervosi alle fibre muscolari;
5. MRI – con l’aiuto di questo studio si possono notare anche i più piccoli segni di iperplasia del timo;
6. Test per l'affaticamento muscolare: al paziente viene chiesto di aprire e chiudere rapidamente la bocca più volte, agitare le braccia e le gambe, stringere e aprire le mani e accovacciarsi. La sindrome principale della miastenia grave è la comparsa di una crescente debolezza muscolare con la ripetizione di questi movimenti.
7. Test della proserina: al paziente viene iniettata proserina per via sottocutanea, dopodiché attende fino a mezz'ora e quindi valuta il risultato. Un paziente affetto da miastenia grave avverte un miglioramento significativo delle sue condizioni e dopo poche ore i sintomi clinici riprendono con la stessa intensità.

Come trattare la miastenia grave?

Nei casi gravi di miastenia grave, è indicata la rimozione della ghiandola del timo durante l'intervento chirurgico. I farmaci più efficaci utilizzati con successo per alleviare i sintomi della malattia includono prozerin e kalinin. Insieme a loro vengono utilizzati farmaci che migliorano l'immunità e una serie di altri farmaci che migliorano il benessere del paziente. È importante ricordare che quanto prima si inizia il trattamento, tanto più efficace sarà.

Nella prima fase della malattia, come terapia sintomatica vengono utilizzati farmaci anticolinesterasici, citostatici, glucocorticoidi e immunoglobuline. Se la causa della miastenia grave è un tumore, viene eseguito un intervento chirurgico per rimuoverlo. Nei casi in cui i sintomi della miastenia grave progrediscono rapidamente, è indicata l'emocorrezione extracorporea per eliminare gli anticorpi dal sangue. Già dopo la prima procedura il paziente nota un miglioramento delle sue condizioni, per un effetto più duraturo il trattamento viene effettuato per diversi giorni;

Nuovi metodi di trattamento efficaci includono la crioforesi: purificazione del sangue da sostanze nocive sotto l'influenza delle basse temperature. La procedura viene eseguita in un corso (5–7 giorni). I vantaggi della crioforesi rispetto alla plasmaforesi sono evidenti: nel plasma restituito al paziente dopo la purificazione, tutte le sostanze utili vengono conservate inalterate, il che aiuta ad evitare reazioni allergiche e infezioni virali.

Anche i nuovi metodi di emocorrezione utilizzati nel trattamento della miastenia grave comprendono la filtrazione del plasma a cascata, in cui il sangue purificato, dopo essere passato attraverso nanofiltri, ritorna al paziente. Dopo i primi minuti della procedura, il paziente nota un miglioramento del benessere; l'intero ciclo di trattamento per la miastenia grave richiede da cinque a sette giorni;

I moderni metodi di trattamento della miastenia grave comprendono anche l'immunofarmacoterapia extracorporea. Come parte della procedura, i linfociti vengono isolati dal sangue del paziente, vengono trattati con farmaci e reimmessi nel flusso sanguigno del paziente. Questa procedura è considerata la più efficace nel trattamento della miastenia grave. Permette di ridurre l'attività del sistema immunitario riducendo la produzione di linfociti e anticorpi. Questa tecnica dà una remissione stabile per un anno.

Prevenzione della miastenia grave e delle sue complicanze

È impossibile prevenire la malattia, ma puoi fare tutto il possibile per vivere una vita piena con una diagnosi del genere.

1. Innanzitutto il controllo del medico. Tali pazienti sono gestiti da neurologi. Oltre al regime terapeutico prescritto e alle visite sistematiche dal neurologo, è necessario monitorare le condizioni generali (glicemia, pressione sanguigna, ecc.) al fine di prevenire lo sviluppo di altre malattie durante il trattamento della miastenia grave.
2. In secondo luogo, dovresti evitare lo stress eccessivo, fisico ed emotivo. Lo stress, il duro lavoro fisico e gli sport eccessivamente attivi peggiorano le condizioni dei pazienti. Anche l’esercizio moderato e la camminata sono utili.
3. In terzo luogo, dovresti evitare l'esposizione al sole.
4. In quarto luogo, è necessario conoscere le controindicazioni per i pazienti con miastenia grave e osservarle rigorosamente.
5. In quinto luogo, seguire rigorosamente il regime terapeutico prescritto dal medico, non saltare i farmaci e non assumere più farmaci di quelli prescritti dal medico curante.

Il medico è obbligato a rilasciare un elenco di farmaci controindicati per tale paziente. Comprende preparati a base di magnesio, miorilassanti, tranquillanti, alcuni antibiotici, diuretici ad eccezione del veroshpiron, che, al contrario, è indicato.

Non dovresti lasciarti trasportare dai farmaci immunomodulatori o da eventuali sedativi, anche quelli che sembrano sicuri (ad esempio, tintura di valeriana o peonia).

Previsione

In precedenza, la miastenia grave era una malattia grave con un alto tasso di mortalità del 30-40%. Tuttavia, con i moderni metodi di diagnosi e trattamento, la mortalità è diventata minima: meno dell'1% circa, mentre con un trattamento adeguato si ottiene il completo recupero o la remissione. La malattia è cronica, ma richiede un attento monitoraggio e trattamento.

  Nella raccolta dell'anamnesi e dei reclami si presta attenzione alla variabilità dei sintomi durante la giornata, alla loro connessione con il carico, alla presenza di remissioni parziali o complete, alla reversibilità dei sintomi durante l'assunzione di AChE inibitori (per la durata della loro azione) e alla contrarietà background di un’adeguata terapia immunosoppressiva.

2.2 Esame fisico.

  L'esame clinico dovrebbe includere uno studio dello stato neurologico generale, nonché il controllo della forza dei muscoli volontari del viso, del collo, del tronco e degli arti prima e dopo l'esercizio (valutazione della forza in punti, dove 0 è nessuna forza, 5 è la forza di un dato gruppo muscolare in una persona sana). Uno dei test clinici più importanti per diagnosticare la miastenia grave è la presenza della sindrome da affaticamento muscolare patologico: un aumento dei sintomi dopo l'esercizio. Ad esempio, aumento della ptosi, disturbi oculomotori durante la fissazione dello sguardo, dopo aver strizzato gli occhi; diminuzione della forza in alcuni gruppi muscolari dopo ripetuti movimenti attivi nell'arto in studio, squat o camminata; la comparsa o l'aumento dei disturbi del linguaggio durante il conteggio, la lettura ad alta voce. In questo caso non vengono rilevati sintomi di danno organico al sistema nervoso e neuromuscolare (in assenza di malattie concomitanti): non ci sono disturbi nelle sfere dei riflessi e della coordinazione, la sensibilità è preservata, nei casi tipici non ci sono atrofie muscolari, il tono muscolare.
  Miastenia gravis autoimmune giovanile (JMG).
  I sintomi della malattia possono svilupparsi a qualsiasi età superiore a un anno, ma più spesso compaiono nelle ragazze durante l'adolescenza. L'esordio della malattia può essere graduale o improvviso.
  Il quadro clinico è caratterizzato da:
  danno ai muscoli extraoculari con diplopia, oftalmoplegia e ptosi (può essere simmetrico, asimmetrico o unilaterale).
  debolezza dei muscoli facciali (in particolare il muscolo orbicolare dell'occhio).
  debolezza degli arti prossimali.
  danni ai muscoli respiratori e orofaringei.
  i riflessi tendinei profondi sono preservati.
  Quando si esaminano bambini con insufficienza respiratoria sviluppata in assenza di patologia polmonare, è necessario tenere conto della possibilità di JMG, anche se non ci sono altri sintomi di questa malattia.
  Inizialmente, la forza muscolare può essere normale o quasi normale e pertanto dovrebbe essere valutata prima e dopo l’esercizio.
  L'incidenza dei casi in cui il coinvolgimento è limitato ai soli muscoli extraoculari (miastenia grave oculare) varia ampiamente tra le diverse pubblicazioni, ma è probabilmente del 20-50% e fino all'80% nei bambini piccoli in Cina. La MuSK-MG è più comune nelle donne; il quadro clinico è dominato dalla debolezza dei muscoli oculomotori e cranici e si notano frequenti crisi respiratorie. Le differenze tra MuSK-MG e AChR-MG rimangono da chiarire.
  Forma neonatale transitoria (miastenia neonatale).
  Le manifestazioni cliniche includono:
  ipotonia muscolare generale.
  debole grido.
  difficoltà a respirare e succhiare.
  Possibile sviluppo di ptosi.
  amimia, disturbi oculomotori.
  disturbi della deglutizione, diminuzione dei riflessi profondi.
  Le sindromi miasteniche congenite sono presentate in maggior dettaglio nell'Appendice D1.
  Sindrome miastenica transitoria, che si manifesta in questi bambini nei primi giorni di vita e dura 1-1,5 mesi. , è causata dal trasferimento di anticorpi anti-AChR dalla madre attraverso la barriera placentare.
  malattie concomitanti e sono il segno distintivo della condizione ora chiamata IUD con apnea episodica).
  Pertanto, la differenza tra tutti i sintomi della miastenia grave è il loro dinamismo durante il giorno, l'intensificazione dopo l'esercizio, la reversibilità o una diminuzione della loro gravità dopo il riposo.
  Crisi miastenica, in cui, per vari motivi, si osserva un forte deterioramento della condizione con interruzione delle funzioni vitali. La base molecolare della crisi miastenica è probabilmente una forte diminuzione del numero di AChR funzionanti a causa di un massiccio attacco da parte dei loro autoanticorpi. Spesso la crisi miastenica è provocata da un'infezione broncopolmonare e, in alcuni casi, la polmonite si sviluppa sullo sfondo della crisi, e quindi i problemi respiratori possono essere di natura mista.
  La crisi miastenica può essere differenziata da altre condizioni gravi accompagnate da disturbi respiratori per la presenza di:
  sindrome bulbare.
  ipomia.
  ptosi,
  oftalmoparesi esterna asimmetrica.
  debolezza e affaticamento dei muscoli degli arti e del collo (diminuiti in risposta alla somministrazione di inibitori dell'AChE).
  È necessario distinguere la crisi miastenica dalla crisi colinergica (Appendice D2), che si sviluppa con una dose eccessiva di inibitori dell'AChE. I sintomi comuni delle crisi sono grave debolezza dei muscoli volontari con insufficienza respiratoria e sindrome bulbare, agitazione psicomotoria e alterazione della coscienza (stupore, coma).
  Crisi miste (miasteniche + colinergiche) si verificano in pazienti con miastenia grave a causa di un uso improprio e/o di un intervallo inizialmente ristretto di dosi terapeutiche di inibitori dell'AChE, nonché in presenza di condizioni che causano debolezza generale o muscolare di varia origine (infezioni intercorrenti , disturbi somatici, ormonali, assunzione di farmaci, influenza sulla funzione contrattile dei muscoli volontari, ecc.;).

2.3 Diagnostica di laboratorio.

  Si raccomanda la determinazione degli anticorpi anticolinesterasici.
  Commenti. Gli anticorpi anti-AChR vengono rilevati nei bambini in una percentuale compresa tra il 60 e l'80%. In età prepuberale il test risulta positivo in circa il 50% dei bambini. I titoli anticorpali diminuiscono nei pazienti trattati con successo. Di quelli sieronegativi per gli anticorpi anti-AChR, circa il 40-50% sono sieronegativi per gli anticorpi anti-MySK. La maggiore incidenza di questi anticorpi nei bambini non è chiaramente stabilita, ma potrebbero essere presenti all'esordio della malattia nella prima infanzia.

2.4 Diagnostica strumentale.

  Si consiglia la stimolazione nervosa iterativa (INS) per rilevare il blocco neuromuscolare elettrico.
  (Forza della raccomandazione – 1; Forza dell’evidenza – C).
  Commenti. Questo test è stressante, soprattutto nei bambini piccoli, e deve quindi essere eseguito con delicatezza. Anche le difficoltà tecniche nei bambini piccoli rappresentano un problema e quindi, prima di dichiarare positivo al test, bisogna essere assolutamente sicuri che la diminuzione di ampiezza sia di tipo miastenico. I potenziali d'azione muscolari totali vengono registrati da elettrodi di superficie, preferibilmente su muscoli deboli; frequenza di stimolazione nervosa 3Hz e 5Hz. Una diminuzione dell'ampiezza di oltre il 10% tra il terzo e il quinto potenziale è considerata un risultato positivo. L'EMG a fibra singola, che consente di rilevare un aumento del “tremore” durante la contrazione di coppie di fibre, è più sensibile dell'ISN classico, ma è un metodo difficile da eseguire nei bambini. L'ISN normale non esclude la diagnosi di JMG.
  Si raccomanda che nei casi diagnosticamente difficili venga effettuato un esame morfologico della biopsia muscolare (microscopia ottica, elettronica, istochimica, immunoistochimica, immunofluorescente e altri tipi di esame visivo della giunzione neuromuscolare e dei tessuti circostanti).
  Commenti. I principali cambiamenti qualitativi e quantitativi nella miastenia grave si riscontrano nella membrana postsinaptica, che contiene AChR, e nella fase di quadro clinico avanzato, il numero di AChR diminuisce al 10-30% dei valori normali e la loro densità diminuisce.

2.5 Altra diagnostica.

  (Forza della raccomandazione – 1; Forza dell’evidenza – C).
  Si consiglia l'uso di farmaci anticolinesterasici: test con inibitori dell'AChE: neostigmina metil solfato (codice ATC: N07AA01), piridostigmina cloridrato (codice ATC: N07AA02). Dopo la somministrazione di uno di questi farmaci, l'effetto si osserva in uno o più muscoli indeboliti. Il test più comune è la neostigmina metil solfato. La dose viene scelta individualmente in ragione di 0,125 mg/kg di peso corporeo (approssimativamente: 1,5 ml di una soluzione allo 0,05% per un peso corporeo fino a 70 kg e 2 ml per un peso corporeo superiore a 70 kg o per gravi forme generalizzate debolezza dei muscoli degli arti senza tener conto del peso corporeo). Può essere scelta qualsiasi via parenterale di somministrazione del farmaco, ma solitamente viene effettuata l'iniezione sottocutanea. L'effetto del farmaco viene valutato dopo 30-40 minuti.
  Commenti. Un test completo positivo viene considerato quando la forza muscolare viene ripristinata a 5 punti con compensazione dei disturbi bulbari e oculomotori, un test incompleto positivo viene considerato quando la forza aumenta di 1-2 punti, ma senza il suo completo ripristino e (o) la conservazione di una parte ridotta difetto bulbare o oculomotore. La compensazione parziale consiste nell'azione selettiva degli inibitori dell'AChE sui singoli gruppi muscolari, di regola, con un aumento della forza dei muscoli volontari di 1 punto. Un test alla proserina discutibile si identifica quando si notano alcune dinamiche positive in relazione ai singoli sintomi (una diminuzione della ptosi di 1-2 mm, un leggero aumento dell'ampiezza dei movimenti dei bulbi oculari, una voce leggermente più chiara, un'impressione di un leggero aumento della forza dei muscoli degli arti.
  Si raccomanda la somministrazione intramuscolare o sottocutanea di neostigmina metil solfato se si sospetta una forma neonatale transitoria (miastenia neonatale).