Kan barndomsmyasteni forsvinde? Myasteni hos børn

er en autoimmun sygdom, der forårsager muskelsvaghed på grund af forstyrrelse af neuromuskulær transmission. Oftest er arbejdet i øjenmusklerne, ansigts- og tyggemusklerne og nogle gange forstyrret åndedrætsmusklerne. Dette bestemmer de symptomer, der er karakteristiske for myasteni: hængende nedre øjenlåg, nasal stemme, synke- og tyggeforstyrrelser. Diagnosen myasthenia gravis etableres efter en proserintest og en blodprøve for tilstedeværelsen af antistoffer mod receptorer i den postsynaptiske membran. Specifik behandling for myasthenia gravis involverer brugen af anticholinesterase-lægemidler såsom ambenoniumchlorid eller pyridostigmin. Disse lægemidler genopretter neuromuskulær transmission.

Generel information

Myasthenia (eller falsk/astenisk bulbar parese eller Erb-Goldflam sygdom) er en sygdom, hvis hovedudslag er hurtig (smerteligt hurtig) muskeltræthed. Myasthenia gravis er en helt klassisk autoimmun sygdom, hvor celler i immunsystemet af den ene eller anden grund ødelægger andre celler i deres egen krop. Dette fænomen kan betragtes som en normal immunreaktion, kun det er ikke rettet mod fremmede celler, men mod ens egne.

Patologisk muskeltræthed blev beskrevet af klinikere i midten af det 16. århundrede. Siden da er forekomsten af myasthenia gravis vokset hurtigt og detekteres hos 6-7 personer pr. 100 tusinde befolkning. Kvinder lider af myasthenia gravis tre gange oftere end mænd. Det største antal tilfælde af sygdommen forekommer hos personer i alderen 20 til 40 år, selvom sygdommen kan udvikle sig i alle aldre eller være medfødt.

Årsager til myasthenia gravis

Medfødt myasthenia gravis er resultatet af en genmutation, der forhindrer neuromuskulære forbindelser i at fungere normalt (sådanne synapser er som "adaptere", der tillader nerven at kommunikere med musklen). Erhvervet myasteni er mere almindelig end medfødt myasteni, men er lettere at behandle. Der er flere faktorer, der under visse forhold kan forårsage udvikling af myasthenia gravis. Oftest dannes patologisk muskeltræthed på baggrund af tumorer og godartet hyperplasi (vævsproliferation) af thymuskirtlen - thymomegaly. Mindre almindeligt er sygdommen forårsaget af andre autoimmune patologier, for eksempel dermatomyositis eller sklerodermi.

Der er beskrevet nok tilfælde af påvisning af myastenisk muskelsvaghed hos patienter med cancer, for eksempel med tumorer i kønsorganerne (æggestokke, prostata), sjældnere - lunger, lever osv.

Som allerede nævnt er myasthenia gravis en sygdom af autoimmun natur. Mekanismen for udvikling af sygdommen er baseret på kroppens produktion af antistoffer mod receptorproteiner, der er placeret på den postsynaptiske membran af synapser, der udfører neuromuskulær transmission.

Skematisk kan dette beskrives som følger: processen med en neuron har en permeabel membran, hvorigennem specifikke stoffer - mediatorer - kan trænge ind. De er nødvendige for at overføre impulser fra en nervecelle til en muskelcelle, som har receptorer. Sidstnævnte på muskelceller mister evnen til at binde mediatoren acetylcholin, og neuromuskulær transmission bliver væsentligt vanskeligere. Det er præcis, hvad der sker ved myasthenia gravis: Antistoffer ødelægger receptorer på "den anden side" af kontakten mellem nerve og muskel.

Symptomer på myasthenia gravis

Myasthenia gravis kaldes "falsk bulbar parese" på grund af det faktum, at symptomerne på disse to patologier virkelig ligner hinanden. Bulbar parese er skade på kernerne i tre kranienerver: glossopharyngeal, vagus og hypoglossal. Alle disse kerner er placeret i medulla oblongata, og deres skade er ekstremt farlig. Ved både bulbar parese og myasthenia gravis opstår svaghed i tygge-, svælg- og ansigtsmusklerne. Som et resultat fører dette til den mest formidable manifestation - dysfagi, det vil sige besvær med at synke. Den patologiske proces i myasthenia gravis påvirker som regel først musklerne i ansigtet og øjnene, derefter læberne, svælget og tungen. Ved længerevarende progression af sygdommen udvikles svaghed i åndedrætsmusklerne og nakkemusklerne. Afhængigt af hvilke muskelfibergrupper der er ramt, kan symptomer kombineres på forskellige måder. Der er også universelle tegn på myasthenia gravis: ændringer i sværhedsgraden af symptomer i løbet af dagen; forværring efter langvarig muskelbelastning.

I den okulære form af myasthenia rammer sygdommen kun de ekstraokulære muskler, orbicularis oculi-musklen og den muskel, der løfter det øvre øjenlåg. Som et resultat vil de vigtigste manifestationer være: dobbeltsyn, strabismus, vanskeligheder med at fokusere; manglende evne til at se i lang tid på genstande placeret meget langt eller meget tæt på. Derudover er et karakteristisk symptom næsten altid til stede - ptosis eller hængende af det øvre øjenlåg. Det særlige ved dette symptom i myasthenia gravis er, at det vises eller intensiveres om aftenen. Om morgenen er den der måske slet ikke.

Patologisk træthed i ansigtet, tyggemuskler og muskler, der er ansvarlige for tale, fører til ændringer i stemmen, problemer med at spise og tale. Stemmen hos patienter med myasthenia gravis bliver mat, "næse" (en sådan tale lyder omtrent det samme, som hvis en person blot talte, mens han holdt sin næse). Samtidig er det meget svært at tale: En kort samtale kan trætte patienten så meget, at han skal bruge flere timer på at komme sig. Det samme gælder svaghed i tyggemusklerne. At tygge fast føde kan være fysisk overvældende for en person med myasthenia gravis. Patienter forsøger altid at planlægge deres måltidstider klart for at kunne spise i det øjeblik, hvor den medicin, de tager, får maksimal effekt. Selv i perioder med relativ forbedring af helbredet foretrækker patienterne at spise i den første halvdel af dagen, da symptomerne forstærkes om aftenen.

Skader på musklerne i svælget er en mere farlig tilstand. Her er problemet tværtimod manglende evne til at tage flydende mad. Når de forsøger at drikke noget, kvæles patienter ofte, og det kan få væske til at trænge ind i luftvejene og forårsage udvikling af aspirationspneumoni.

Alle de beskrevne symptomer intensiveres mærkbart efter belastning af en eller anden muskelgruppe. For eksempel kan langvarig tale forårsage endnu større svaghed, og tygning af hård mad fører ofte til yderligere forringelse af tyggemusklernes funktion.

Og endelig et par ord om den farligste form for myasteni – generaliseret. Det er dette, der sikrer en stabil 1% dødelighed blandt patienter med denne patologi (i løbet af de sidste 50 år er dødeligheden faldet fra 35% til 1%). Den generaliserede form kan manifesteres ved svaghed i åndedrætsmusklerne. Den respiratoriske lidelse, der opstår af denne grund, fører til akut hypoxi og død, hvis patienten ikke får rettidig assistance.

Myasthenia gravis udvikler sig støt over tid. Graden af forværring kan variere betydeligt mellem patienter, og der kan endda være et midlertidigt ophør af sygdomsprogression (dette er dog ret sjældent). Remissioner er mulige: Som regel opstår de spontant og ender på samme måde - "af sig selv." Eksacerbationer af myasthenia gravis kan være episodiske eller langvarige. Den første mulighed kaldes myastenisk krise, og den anden kaldes myastenisk tilstand. Under en krise passerer symptomerne ret hurtigt og fuldstændigt, det vil sige under remission observeres ingen resterende virkninger. Myastenisk tilstand er en langvarig forværring med tilstedeværelsen af alle symptomer, som dog ikke udvikler sig. Denne tilstand kan fortsætte i flere år.

Diagnose af myasthenia gravis

Den mest afslørende test for myasthenia gravis, som kan give en neurolog mange oplysninger om sygdommen, er proserin-testen. Prozerin blokerer arbejdet for enzymet, der nedbryder acetylcholin (transmitter) i synapserummet. Dermed stiger mængden af mediator. Prozerin har en meget kraftig, men kortsigtet virkning, så dette lægemiddel bruges næsten aldrig til behandling, men i processen med at diagnosticere myasthenia gravis er prozerin nødvendigt. Adskillige undersøgelser udføres ved hjælp af sidstnævnte. Først undersøges patienten for at vurdere musklernes tilstand før testen. Herefter injiceres proserin subkutant. Den næste fase af undersøgelsen finder sted 30-40 minutter efter indtagelse af lægemidlet. Lægen genundersøger patienten og bestemmer derved kroppens reaktion.

Derudover bruges et lignende skema til elektromyografi - registrering af musklernes elektriske aktivitet. EMG udføres to gange: før administration af proserin og en time efter det. Testen giver dig mulighed for at afgøre, om problemet faktisk er en forstyrrelse af neuromuskulær transmission, eller om funktionen af en isoleret muskel eller nerve er svækket. Hvis der selv efter EMG stadig er tvivl om sygdommens art, kan det være nødvendigt at udføre en række undersøgelser af nervernes ledningsevne (elektroneurografi).

Det er vigtigt at teste dit blod for tilstedeværelsen af specifikke antistoffer. Deres påvisning er en tilstrækkelig grund til at diagnosticere myasthenia gravis. Om nødvendigt udføres en biokemisk blodprøve (i henhold til individuelle indikationer).

Computertomografi af mediastinumorganerne kan give værdifuld information. På grund af det faktum, at en stor procentdel af tilfældene af myasthenia gravis kan være forbundet med rumoptagende processer i thymuskirtlen, udføres CT-scanninger af mediastinum ret ofte hos sådanne patienter.

I processen med at diagnosticere myasthenia gravis er det nødvendigt at udelukke alle andre muligheder - sygdomme, der har lignende symptomer. Først og fremmest er dette selvfølgelig bulbarsyndromet, der allerede er beskrevet ovenfor. Derudover udføres differentialdiagnose med eventuelle inflammatoriske sygdomme (encephalitis, meningitis) og tumordannelser i hjernestammeområdet (

I tilfælde af alvorlig sygdom og hurtig progression af sygdommen ordineres lægemidler, der undertrykker immunresponset. Som regel anvendes glukokortikoider, mindre ofte - klassiske immunsuppressiva. Når du vælger steroider, bør du altid udvise ekstrem forsigtighed. For patienter med myasthenia gravis er lægemidler indeholdende fluor kontraindiceret, så udvalget af lægemidler at vælge imellem er ikke særlig stort. Alle patienter med myasthenia gravis over 69 år gennemgår fjernelse af thymuskirtlen. Denne metode bruges også, når der påvises en volumetrisk proces i thymus og i tilfælde af myasthenia gravis, der er resistent over for behandling.

Lægemidler til symptomatisk behandling vælges individuelt baseret på hver patients egenskaber. En person med myasthenia gravis skal følge visse regler i deres livsstil for at fremskynde bedring eller forlænge remission. Det anbefales ikke at bruge for meget tid i solen eller gennemgå overdreven fysisk aktivitet. Før du selv begynder at tage medicin, er det absolut nødvendigt at konsultere din læge. Nogle lægemidler er kontraindiceret til myasthenia gravis. For eksempel at tage visse antibiotika, diuretika, beroligende midler og medicin indeholdende magnesium - sidstnævnte kan væsentligt forværre patientens tilstand.

Prognose og forebyggelse af myasthenia gravis

Prognosen for myasthenia gravis afhænger af en masse faktorer: form, tidspunkt for debut, forløbstype, tilstand, køn, alder, kvalitet eller tilstedeværelse/fravær af behandling osv. Den okulære form for myasthenia er den letteste, mest alvorlig er den generaliserede form. I øjeblikket, med streng overholdelse af lægens anbefalinger, har næsten alle patienter en gunstig prognose.

Da myasthenia gravis er en kronisk sygdom, er patienter oftest tvunget til konstant at tage behandling (i kurser eller kontinuerligt) for at bevare et godt helbred, men deres livskvalitet lider ikke særlig meget under dette. Det er meget vigtigt at diagnosticere myasthenia gravis rettidigt og stoppe dens progression, før der opstår irreversible ændringer.

EN.Ætiologi. Med myasthenia gravis forstyrres neuromuskulær transmission; Sygdommen er oftest baseret på immunskade. Der er tre kliniske former for myasthenia gravis.

1. Neonatal myasteni, synes at være resultatet af passiv overførsel af antistoffer (IgG) fra en mor med myasthenia gravis. Symptomerne er alvorlige, men forbigående.

2. Medfødt myasteni kan forekomme in utero (svage fosterbevægelser), under den nyfødte periode eller i løbet af de første par leveår. Patienternes mødre lider ikke af myasthenia gravis. Symptomerne er mindre udtalte, men mere vedvarende end ved neonatal myasteni.

3. Juvenil myasteni forekommer hos børn i alle aldre og viser sig ved ptosis, dobbeltsyn og andre bulbar symptomer og muskelsvaghed.

B.Diagnostik

1. En af hovedmetoderne er test med AChE-hæmmere. Edrofoniumchlorid indgives i en dosis på 0,2 mg/kg IV, maksimalt 10 mg. Da det har en kortvarig virkning (mindre end 5 minutter) og forårsager udtalte kolinerge bivirkninger, administreres neostigmin, 0,04 mg/kg IM, i stedet til nyfødte og nogle gange ældre børn. Effekten af neostigmin indtræder inden for 10 minutter og når et højdepunkt efter 30 minutter. I begge tilfælde skal du overvåge hjerterytmen og blodtrykket; hvis der opstår bivirkninger, administreres atropin i en enkelt dosis på 0,01 mg/kg (maksimal total dosis - 0,4 mg).

2. EMG afslører et fald i amplituden af muskelresponsen med gentagen stimulering af nerven.

I.Behandling

1. Neonatal myasteni

EN.Vedligeholdelsesterapi begrænset, mens vejrtrækning og synkning opretholdes.

b. Ved synke- og vejrtrækningsproblemer anvendes neostigmin intramuskulært eller oralt. Dosis til intramuskulær injektion er 0,05-0,3 mg/kg, dosis til oral administration er 10 gange højere. Lægemidlet indgives hver 1.-12. time, afhængigt af vejrtrækningen og grådens styrke. Im-injektioner foretages 20 minutter før fodring.

V. Hvis AChE-hæmmere er ineffektive, anvendes plasmaudveksling eller udvekslingstransfusion. Der er information om vellykket brug af intravenøs infusion af immunglobulin.

2. Medfødt myasteni. Hos nyfødte er behandlingen den samme som for neonatal myasteni. Effektiviteten af plasmaferese og blodtransfusion er tvivlsom.

3. Juvenil myasteni

EN. Behandlingsgrundlaget er AChE-hæmmere. De bruges både til langtidsbehandling og til akutte tilstande (akut respirationssvigt). Startdosis af neostigmin er 0,3-0,5 mg/kg oralt 3 gange dagligt, pyridostigminbromid er 1 mg/kg oralt 3 gange dagligt. Derefter øges dosis og administrationshyppighed i overensstemmelse med virkningens sværhedsgrad og varighed. Du kan ordinere langtidsvirkende pyridostigmin-tabletter indeholdende 180 mg af lægemidlet.

b. Hvis AChE-hæmmere er ineffektive selv ved høje doser, ordineres prednison. Startdosis er 0,5-1 mg/kg hver anden dag, efterfølgende øges den med 0,2 mg/kg, indtil effekten er opnået. Den maksimale dosis er 60 mg/kg. Derefter trækkes lægemidlet gradvist tilbage.

V. Thymectomy er indiceret, når andre behandlingsmetoder ikke lykkes, samt i tilfælde, hvor langvarig daglig brug af store doser kortikosteroider er påkrævet. Thymom er sjælden hos børn.

G. I alvorlige tilfælde bruges plasmaferese til midlertidig lindring.

4. Ved en overdosis af AChE-hæmmere øges muskelsvagheden (kolinerg krise). Systemiske kolinerge effekter og forværrede symptomer i edrophonium-testen adskiller en kolinerg krise fra en myastenisk krise. Det foretrukne lægemiddel til behandling af kolinerg krise er atropin, 0,4 mg IV.

J. Gref (red.) "Pediatrics", Moskva, "Practice", 1997

Catad_tema Sygdomme i nervesystemet hos børn - artikler

ICD 10: G70

År for godkendelse (revisionsfrekvens): 2016 (revideret hvert 3. år)

ID: KR366

Faglige foreninger:

Unionen af børnelæger i Rusland

Godkendt

Unionen af børnelæger i Rusland

Aftalt

Det videnskabelige råd for Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation __ __________201_

GCS - glukokortikosteroider

Begreber og definitioner

Nye og snævert fokuserede fagbegreber anvendes ikke i disse kliniske retningslinjer.

1. Kort information

1.1 Definition

Myasthenia gravis er en autoimmun sygdom karakteriseret ved nedsat neuromuskulær transmission og manifesteret ved svaghed og patologisk træthed af skelet (stribede) muskler.

1.2 Ætiologi og patogenese

Ifølge moderne koncepter er grundlaget for patogenesen af myasthenia gravis en autoimmun reaktion forårsaget af bindingen af acetylcholinreceptorer (AChRs) af antistoffer til de postsynaptiske membraner af tværstribede muskler. Antallet af disse receptorer reduceres væsentligt af disse autoantistoffer. I nogle tilfælde, med autoimmun myasthenia gravis (MG), påvises antistoffer (AB) mod AChR ikke, og denne form kaldes seronegativ myasthenia gravis (SN-MG). Udtrykket "seronegativ" er unøjagtigt i forhold til en gruppe patienter, herunder børn, som har IgG-klasse antistoffer mod muskelspecifik receptor tyrosinkinase (MrTK). Denne form kaldes MuSK-MG. Selvom der er opnået overbevisende bevis for patogeniciteten af AT AChR, forbliver den patogenetiske rolle af AT MuSC uklar. Andre antistoffer, hvis rolle ikke er blevet fastslået, kan også påvises, herunder titin, ryanodinreceptorer og det intracellulære AChR-bundne protein rapsyn.

Mekanismen, der udløser AT-produktion, er stadig ukendt. Thymuskirtlens rolle er angivet ved kombinationen af AChR og lymfoid hyperplasi og thymustumorer samt effektiviteten af thymektomi. I MuSC-MG påvises, hvis nogen, kun mindre histologiske ændringer i thymus. Tilstedeværelsen af en genetisk disposition indikeres af de relativt hyppigt observerede kliniske og elektromyografiske (EMG) symptomer hos patientens slægtninge og den hyppige forekomst af visse grupper af antigener af det store humane histokompatibilitetskompleks (HLA).

Der er en kombination med andre autoimmune lidelser, især med thyreoideapatologi (hyper- eller hypothyroidisme), leddegigt, lupus erythematosus og diabetes. Ifølge nogle forskere blev ondartede tumorer observeret hos 5% af børn.

1.3 Epidemiologi

Myasthenia gravis er en relativt sjælden sygdom, selvom der er rigeligt med bevis for, at den observeres meget oftere end tidligere antaget. Personer med HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 fænotypen er mest disponerede for sygdommen. Forekomsten af myasthenia gravis er 0,5 – 5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere, men i øjeblikket er der en tendens til at øge antallet af patienter og er 10-24 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Myasthenia gravis kan debutere i alle aldre, fra tidlig barndom (oftere hos piger og ungdom) til alderdom. Børn og unge under 17 år udgør 9-15 % af patienter med myasthenia gravis. I barndommen er den juvenile form af myasthenia gravis mere almindelig. Cirka 5-20 % af spædbørn (ifølge forskellige kilder) født af mødre med myasthenia gravis udvikler forbigående neonatal myasthenia (TNM), forårsaget af overførsel af antistoffer til acetylcholinreceptorer (AChR) fra moderen over placentabarrieren. Den højeste forekomst ses i 2 alderskategorier: 20-40 år (i denne periode er kvinder oftere ramt) og 65-75 år (i denne periode rammes mænd og kvinder lige ofte). Den gennemsnitlige alder for debut af sygdommen hos kvinder er 26 år, hos mænd - 31 år.

1.4 Kodning i henhold til ICD-10

G70 – Myasthenia gravis og andre neuromuskulære junction lidelser: udelukket: botulisme (A05.1), forbigående neonatal Myasthenia gravis (P94.0)

G70.0 – Myasthenia gravis

G70.1 - Toksiske lidelser i den neuromuskulære forbindelse

G70.2 - Medfødt eller erhvervet myasthenia gravis

G70.8 - Andre neuromuskulære junction lidelser

G70.9 - Neuromuskulær forbindelsesforstyrrelse, uspecificeret

1.5 Eksempler på diagnoser

Myasthenia gravis, generaliseret form, progressivt forløb, moderat sværhedsgrad, tilstrækkelig kompensation på baggrund af ACEP.
Myasthenia gravis, lokal (okulær) form, stationært forløb, mild sværhedsgrad, god kompensation for ACEP.
Myasthenia gravis, en generaliseret form med luftvejslidelser, et progressivt alvorligt forløb med utilstrækkelig kompensation for ACEP.

1.6 Klassifikation

Der er flere klassifikationer af myasthenia gravis. Den mest almindelige klassificering i verden er ifølge Osserman (vedtaget som international i 1959 i Los Angeles, modificeret i 1971 af Osserman og Jenkin).

Generaliseret myasteni:

Neonatal myasthenia gravis
Medfødt myasteni
Godartet med oftalmoparese eller oftalmoplegi
Familie vuggestue
Juvenil myasteni

Okulær myasteni:

Ungdom
Voksen

V.S. Lobzin i 1960 En klassificering af myasthenia gravis i henhold til forløbet af den patologiske proces er blevet foreslået:

1 - akut indtræden med hurtig udvikling af symptomkomplekset og efterfølgende langsom progression,

2 – akut indtræden, længere (fra 3 måneder til 1 år) udvikling af syndromet, forløb med remissioner, men stabil progression,

3 – gradvis indtræden, langsom udvikling over flere år og efterfølgende langsomt progressivt forløb,

4 – start med en begrænset muskelgruppe og langsom progression.

I 1965 blev A.G. Panov, L.V. Dovgel og V.S. Lobzin udviklede en klassificering af myasthenia gravis i henhold til lokaliseringen af den patologiske proces under hensyntagen til forstyrrelsen af vitale funktioner (nedsat vejrtrækning og hjerteaktivitet):

1 - generaliseret:

a) uden forstyrrelse af vitale funktioner, b) med forstyrrelse af vejrtrækning og hjerteaktivitet;

2 - lokal:

a) ansigtsform (okulær, pharyngeal-ansigtsbehandling), b) muskuloskeletal form: uden vejrtrækningsproblemer og med vejrtrækningsproblemer.

Den mest bekvemme klassificering for en praktiserende læge er den, der blev foreslået i 1965 af B.M. Hechtom. Det tager hensyn til arten af sygdomsforløbet, graden af generalisering af den myastheniske proces, sværhedsgraden af bevægelsesforstyrrelser og graden af deres kompensation på baggrund af acetylkolinesterasehæmmere (AChE), hvilket hjælper med at formulere en diagnose ganske fuldstændigt og præcist.

Ifølge strømmens art:

1. Myasteniske episoder (engangs- eller remitterende forløb) – forbigående bevægelsesforstyrrelser med fuldstændig regression (10-12%).

2. Myastheniske tilstande (dvs. stationært forløb) - en stationær ikke-progressiv form over mange år (13%).

3. Progressivt forløb – konstant progression af sygdommen (50-48%).

4. Malign form – akut indtræden og hurtig stigning i muskeldysfunktion (25%).

Former forvandles til hinanden.

Efter lokalisering:

– lokale (begrænsede) processer: okulær, bulbar, ansigtsbehandling, kranie, krop;

– generaliserede processer: generaliseret uden bulbar lidelser, generaliseret og generaliseret med vejrtrækningsforstyrrelser.

Afhængigt af sværhedsgraden af bevægelsesforstyrrelser:

Moderat

Tung

Ifølge graden af kompensation af motoriske lidelser på baggrund af acetylcholinesterasehæmmere (AChE):

Tilstrækkelig

Utilstrækkelig (dårlig).

2. Diagnostik

2.1 Klager og anamnese

Ved indsamling af anamnese og klager lægges der vægt på variabiliteten af symptomer i løbet af dagen, deres forbindelse med belastningen, tilstedeværelsen af delvise eller fuldstændige remissioner, reversibilitet af symptomer under indtagelse af AChE-hæmmere (i varigheden af deres virkning) og mod baggrund af tilstrækkelig immunsuppressiv terapi.

2.2 Fysisk undersøgelse

Juvenil autoimmun myasthenia gravis (JMG)

Symptomer på sygdommen kan udvikle sig i alle aldre over et år, men optræder oftest hos piger i ungdomsårene. Sygdommens begyndelse kan være gradvis eller pludselig.

Det kliniske billede er karakteriseret ved:

skader på de ekstraokulære muskler med diplopi, oftalmoplegi og ptosis (kan være symmetrisk, asymmetrisk eller ensidig),
svaghed i ansigtsmusklerne (især orbicularis oculi-muskelen),
svaghed i de proksimale lemmer,
skader på åndedræts- og mundhulemusklerne,
dybe senereflekser bevares.

Ved undersøgelse af børn med udviklet respirationssvigt i fravær af lungepatologi er det nødvendigt at tage højde for muligheden for JMG, selvom der ikke er andre symptomer på denne sygdom.

I starten kan muskelstyrken være normal eller næsten normal, og muskelstyrken bør derfor vurderes før og efter træning.

Forekomsten af tilfælde, hvor involvering er begrænset til kun de ekstraokulære muskler (okulær myasthenia gravis) varierer meget mellem forskellige publikationer, men er sandsynligvis 20-50% og op til 80% hos små børn i Kina. MuSK-MG er mere almindelig hos kvinder, det kliniske billede er domineret af svaghed i de okulomotoriske og kraniale muskler, og hyppige respiratoriske kriser er noteret. Forskellene mellem MuSK-MG og AChR-MG mangler at blive belyst.

Forbigående neonatal form (myasthenia gravis hos den nyfødte y)

Kliniske manifestationer omfatter:

generel muskel hypotension,
svagt skrig
besvær med at trække vejret og sutte,
mulig udvikling af ptosis,
amymi, oculomotoriske lidelser,
synkebesvær, nedsatte dybe reflekser.

Medfødte myastheniske syndromer er præsenteret mere detaljeret i bilag D1.

Forbigående myasthenisk syndrom, som viser sig hos sådanne børn i de første levedage og varer i 1-1,5 måneder, skyldes overførsel af antistoffer mod AChR fra moderen gennem placentabarrieren.

samtidige sygdomme, og er kendetegnende for den tilstand, der nu kaldes spiral med episodisk apnø).

Således er forskellen mellem alle symptomerne på myasthenia gravis deres dynamik i løbet af dagen, intensivering efter træning, reversibilitet eller et fald i deres sværhedsgrad efter hvile.

Myastenisk krise , hvor der af forskellige årsager sker en kraftig forværring af tilstanden med forstyrrelse af vitale funktioner. Det molekylære grundlag for myastenisk krise er sandsynligvis et kraftigt fald i antallet af fungerende AChR'er på grund af et massivt angreb af deres autoantistoffer. Ofte fremkaldes myastenisk krise af en bronkopulmonal infektion, og i nogle tilfælde udvikles lungebetændelse på baggrund af krisen, og så kan vejrtrækningsproblemer være af blandet karakter.

Myastenisk krise kan skelnes fra andre alvorlige tilstande ledsaget af luftvejslidelser ved tilstedeværelsen af:

bulbar syndrom,
hypomimi,
ptosis,
asymmetrisk ekstern oftalmoparese,
svaghed og træthed af musklerne i lemmer og nakke (aftager som reaktion på administration af AChE-hæmmere).

Det er nødvendigt at skelne myastenisk krise fra kolinerg krise (bilag D2), som udvikler sig med en for høj dosis af AChE-hæmmere. Almindelige symptomer på kriser er alvorlig svaghed i frivillige muskler med respirationssvigt og bulbar syndrom, psykomotorisk agitation og nedsat bevidsthed (stupor, koma).

Blandede (myastheniske + kolinerge) kriser forekommer hos patienter med myasthenia gravis på grund af ukorrekt brug og/eller et indledningsvist snævert udvalg af terapeutiske doser af AChE-hæmmere, såvel som på baggrund af tilstande, der forårsager generel eller muskelsvaghed af forskellig oprindelse (interkurrente infektioner) , somatiske, hormonelle lidelser, indtagelse af medicin, påvirkning af den kontraktile funktion af frivillige muskler osv.).

2.3 Laboratoriediagnostik

Det anbefales at bestemme anticholinesterase-antistoffer.

Kommentarer: Antistoffer mod AChR påvises hos børn i intervallet 60-80 %. I præpubertal alder er testen positiv hos cirka 50 % af børnene. Antistoftitre falder hos velbehandlede patienter. Af de seronegative for antistoffer mod AChR er omkring 40-50% seronegative for antistoffer mod MySK. Den højere forekomst af disse antistoffer hos børn er ikke klart fastslået, men de kan være til stede ved sygdommens begyndelse i den tidlige barndom.

2.4 Instrumentel diagnostik

Iterativ nervestimulation (INS) anbefales til at detektere elektrisk neuromuskulær blokade.

Kommentarer: Denne test er stressende, især hos små børn, og bør derfor udføres skånsomt. Tekniske vanskeligheder hos små børn er også et problem, og derfor skal man, før man erklærer en test positiv, være helt sikker på, at faldet i amplitude er af myasthenisk type. Totale muskelaktionspotentialer registreres fra overfladeelektroder, fortrinsvis over svage muskler; nervestimulationsfrekvens 3Hz og 5Hz. Et fald i amplitude med mere end 10% mellem det tredje og femte potentiale betragtes som et positivt resultat. Enkeltfiber EMG, som gør det muligt at detektere øget "tremor" under sammentrækning af par af fibre, er mere følsom end klassisk ISN, men er en svær metode at udføre hos børn. Normal ISN udelukker ikke diagnosen JMG.

Det anbefales, at der i diagnostisk vanskelige tilfælde udføres en morfologisk undersøgelse af muskelbiopsien (lys, elektronmikroskopi, histokemisk, immunhistokemisk, immunfluorescerende og andre former for visuel undersøgelse af den neuromuskulære forbindelse og omgivende væv).

Kommentarer: De vigtigste kvalitative og kvantitative ændringer i myasthenia gravis findes i den postsynaptiske membran, som indeholder AChR'er, og i stadiet af et fuldstændigt klinisk billede falder antallet af AChR'er til 10-30% af normale værdier, og deres tæthed falder .

2.5 Anden diagnostik

Det anbefales at bruge anticholinesterase-lægemidler - en test med AChE-hæmmere: neostigmin-methylsulfat (ATC-kode: N07AA01), pyridostigminhydrochlorid (ATC-kode: N07AA02). Efter at et af disse lægemidler er administreret, observeres effekten i en eller flere svækkede muskler. Den mest almindelige test er neostigmin methylsulfat. Dosis vælges individuelt med en hastighed på 0,125 mg/kg legemsvægt (ca.: 1,5 ml af en 0,05% opløsning til en kropsvægt på op til 70 kg og 2 ml for en kropsvægt på mere end 70 kg eller til svær generaliseret svaghed i lemmernes muskler uden at tage hensyn til kropsvægt). Enhver parenteral administrationsvej for lægemidlet kan vælges, men subkutan injektion udføres normalt. Virkningen af lægemidlet vurderes efter 30-40 minutter .

Kommentarer:En positiv komplet test anses for, når muskelstyrken er genoprettet til 5 point med kompensation for bulbare og oculomotoriske lidelser, en positiv ufuldstændig test anses for, når styrken stiger med 1-2 point, men uden dens fuldstændige genopretning og (eller) bevarelse af en reduceret bulbar eller oculomotorisk defekt. Delvis kompensation består af den selektive virkning af AChE-hæmmere på individuelle muskelgrupper, som regel med en stigning i styrken af frivillige muskler med 1 point. En tvivlsom proserintest identificeres, når der observeres en positiv dynamik i forhold til individuelle symptomer (et fald i ptosis med 1-2 mm, en let stigning i øjeæblernes bevægelsesområde, en lidt klarere stemme, et indtryk af en let forøgelse af styrken af lemmernes muskler mv.

Det anbefales at administrere intramuskulær eller subkutan neostigmin-methylsulfat, hvis der er mistanke om en forbigående neonatal form (neonatal myasteni).

Kommentarer: Kliniske symptomer gør det muligt at stille en korrekt diagnose, hvis moderen vides at have myasthenia gravis, men moderens sygdom kan være udiagnosticeret eller asymptomatisk. Diagnosen bekræftes ved intramuskulær eller subkutan administration af Neostigmine methylsulfat (ATC-kode: N07AA01); ISN kan også udføres for at bekræfte diagnosen, men implementeringen i denne alder er teknisk vanskelig og smertefuld. Til diagnose og derefter til behandling er det at foretrække at bruge Neostigmine methylsulfat (ATC-kode: N07AA01, Proserin), især før fodring, da dets virkning varer længere, hvilket giver mere tid til undersøgelse (for eksempel en enkelt dosis på 0,1 mg før fodring og yderligere doser efter behov).

Hvis diagnosen myasthenia gravis er i tvivl, kræves dynamisk observation, et forsøgsforløb med AChE-hæmmere (pyridostigminhydrochlorid i kombination med kaliumpræparater - kun strengt undgået kolinerge reaktioner), gentagen klinisk og elektromyografisk (EMG) undersøgelse.

Anticholinesterase-testen og SRI har ikke høj sensitivitet og specificitet, mens tilstedeværelsen af antistoffer mod AChR er specifik for myasthenia gravis.

2.6 Differentialdiagnose.

Diagnosen myasthenia gravis stilles på grundlag af en kombination af kliniske data og resultaterne af instrumentelle undersøgelser. Den største forskel mellem myasthenia gravis og andre former for patologi er dynamikken i symptomer og en positiv reaktion på administrationen af anticholinesterase-lægemidler.

Følgende sygdomme skal udelukkes:

- endokrin oftalmopati;

- oculopharyngeal muskeldystrofi;

- multipel sklerose;

- Fishers syndrom;

- botulisme;

- Tolosa-Hunt syndrom;

- mitokondrielle cytopatier;

- medfødte myastheniske syndromer mv.

Bulbare manifestationer af myasthenia gravis bør differentieres fra vaskulære og tumorlæsioner i hjernen, som er karakteriseret ved udtalte generelle cerebrale symptomer, såvel som manglen på dynamiske lidelser og respons på administration af anticholinesterase-lægemidler.

Nogle gange opstår betydelige vanskeligheder i differentialdiagnosen af myasthenia gravis og amyotrofisk lateral sklerose (ALS), hvor i nogle tilfælde ikke kun kliniske symptomer på myasthenia gravis er mulige, men også forstyrrelser i neuromuskulær transmission og respons på administration af anticholinesterase-lægemidler. I sådanne tilfælde kan en korrekt diagnose først stilles, efter at en EMG er blevet udført, hvilket afslører tegn på denervering og reinnervation, samt tilstedeværelsen af et stort antal fascikulatoriske potentialer, der er karakteristiske for ALS. Åndedrætsforstyrrelser og kriser i myasthenia gravis bør adskilles fra Guillain-Barré syndrom (GBS), som er karakteriseret ved areflexia, forstyrrelser i sammensætningen af cerebrospinalvæsken, fraværet af forstyrrelser i neuromuskulær transmission og reaktioner på administration af anticholinesterase-lægemidler.

Svaghed af musklerne i stammen og lemmerne hos patienter med myasthenia gravis er differentieret med forskellige former for medfødte og erhvervede myopatier.

Den myopatiske proces er som regel kendetegnet ved en fordeling af bevægelsesforstyrrelser forskellig fra myasteni: fraværet (med sjældne undtagelser) af tegn på skade på de ekstraokulære og bulbare muskler, åndedrætsforstyrrelser; ofte ledsaget af et fald eller fravær af senereflekser og varierende grader af muskelatrofi.

Kliniske symptomer, der ligner myasthenia gravis, er også mulige med andre former for neuromuskulære transmissionsforstyrrelser, såsom Lambert-Eatons syndrom og botulisme. Og hvis ekstraokulære, bulbare og respiratoriske lidelser ikke er typiske for Lambert-Eatons syndrom, danner de den primære kliniske kerne af botulisme. Svaghed og træthed af musklerne i krop og lemmer, karakteristisk for Lambert-Eatons syndrom, påvises relativt sjældent under botulisme. Begge former er karakteriseret ved hypo- eller areflexia.

Effekten af administration af anticholinesterase-lægemidler ved Lambert-Eatons syndrom er minimal og fraværende ved botulisme. Forstyrrelser af neuromuskulær transmission er karakteriseret ved et fald i den indledende amplitude af M-responset og dets signifikante stigning under højfrekvent stimulering (tilvækst) eller efter maksimal frivillig indsats.

3. Behandling

3.1 Konservativ behandling

Det anbefales at bruge kolinesteraseblokkere.

Kommentarer: Disse lægemidler øger halveringstiden for acetylcholin (ACh) frigivet i den synaptiske kløft ved at hæmme dets hydrolyse af acetylcholinesterase og øger derved sandsynligheden for, at ACh-molekyler når receptorer, der er reduceret i antal.

Pyridostigminbromid w, vk (kode ATX:N07AA02) i en dosis på op til 7 mg/kg/dag ordineres i 3-5 doser.
Neostigmine methyl sulfate w, vk (ATC-kode: N07AA01) startdosis er 0,2-0,5 mg/kg hver fjerde time hos børn under 5 år og 0,25 mg/kg hos ældre børn, den maksimale enkeltdosis er 15 mg.

Det anbefales at bruge kortikosteroider.

Kommentarer:GCS inducerer remission hos de fleste børn med JMG. Prednisolon w, vk (ATC-kode: H02AB06) ordineres i en dosis på 1-2 mg/kg/dag, indtil der opnås en stabil effekt, hvorefter lægemidlet gradvist seponeres.

Det anbefales at bruge andre former for langvarig immunterapi.

Kommentarer:

Azathioprin w,vk (kode ATX:L04AX01) kan bruges i kombination med steroider eller alene. Startdosis er 50 mg/dag og op til 100-200 mg/dag sammen med en vedligeholdelsesdosis af Prednisolon.
Cyclosporin (ATC-kode: L04AD01) kan ordineres, hvis Azathioprin er intolerant.
Cyclophosphamid g, vk (ATC-kode: L01AA01) bruges til meget alvorlig sygdom.
Pulsbehandling med høje doser Methylprednisolon w, vk (H02AB04) anvendes til børn med refraktær sygdom.

Det anbefales at bruge plasmaerstatning.

Kommentarer:Plasmaferese bruges til at behandle myastheniske kriser samt til præ- og postoperativ støtte. Intravenøs administration af immunglobuliner af klasse G udføres - humant immunglobulin normalt g, vk (ATC-kode: J06BA02, Humant immunglobulin normalt) Effekten observeres efter 3-4 dage og varer op til 3 måneder.

3.2 Kirurgisk behandling

Det anbefales at bruge thymektomi.

Kommentarer: anvendes som hovedmetode til langtidsbehandling, især hos børn med høj risiko for at udvikle komplikationer ved behandling med ChE-blokkere eller kortikosteroider eller andre former for immunterapi.

Indikationer for kirurgisk behandling er:

a) ondartede former;

b) progressiv form;

c) myasthenisk tilstand, afhængig af sværhedsgraden af defekten.

For lokale former gribes kirurgisk behandling selektivt an.

Kontraindikationer til thymektomi:

alvorlige dekompenserede somatiske sygdomme;

Før kirurgisk behandling kræves præoperativ forberedelse:

genoprettende terapi;
udførelse af terapeutisk plasmaferese;
om nødvendigt et kursus med glukokortikosteroidbehandling.

4. Rehabilitering

Ikke påkrævet

5. Forebyggelse og klinisk observation

5.1 Forebyggelse

Forebyggelse er ikke blevet udviklet.

5.2 Patienthåndtering

Behandling af patienter med myasthenia gravis i ambulant regi bør omfatte:

EKG for alle børn en gang hver 3. måned.
?Ultralyd abdominal hulrum, hjerter, nyrer - en gang hver 6. måned.
Røntgenundersøgelse af brystet, led, om nødvendigt, rygsøjlen, sacroiliacale led - en gang hver 6. måned.
?esophagogastroduodenoskopi med biopsi for Helicobacter pylori og morfologisk diagnose - en gang hver 6. måned for at udelukke erosive, ulcerative processer og gastropati.
?i tilfælde af eksacerbation - ultralyd indre organer og røntgen af thorax, EKG og andre nødvendige instrumentelle undersøgelsesmetoder (CT, MR) i henhold til indikationer:
patienter med myasthenia gravis gives en Mantoux-undersøgelse for tuberkulose under tilsyn af en phthisiatrician
hvis der påvises positive tuberkulinprøver (papul > 5 mm), henvises til konsultation til en phthisiater for at tage stilling til udførelse af en Diaskin-test eller tuberkulinprøver med fortynding og specifik terapi

Håndtering af en patient, der modtager immunsuppressiv terapi

undersøgelse af en neurolog - en gang om måneden;
- klinisk blodprøve (hæmoglobinkoncentration, antal røde blodlegemer, blodplader, leukocytter, leukocytformel, ESR) - en gang hver anden uge;
?efterhånden som antallet falder leukocytter, erytrocytter, blodplader er under det normale - stop immunsuppressiva i 5-7 dage. Efter en kontrolblodprøve, og hvis parametrene er normaliserede, skal du fortsætte med at tage lægemidlet;
urinstof, kreatinin, bilirubin, kalium, natrium, ioniseret calcium, transaminaser, alkalisk fosfatase) - en gang hver anden uge:
hvis niveauet af urinstof, kreatinin, transaminaser, bilirubin stiger over det normale - stop immunsuppressiva i 5-7 dage. Genoptag at tage stoffet efter genoprettelse af biokemiske parametre;
analyse af immunologiske parametre (koncentration af Ig A, M, G; CRP, RF, ANF) - en gang hver 3. måned.

Håndtering af en patient med myasthenia gravis, der modtager anticholinesterase-lægemidler

?undersøgelse af en neurolog en gang om måneden;
? klinisk blodprøve (hæmoglobinkoncentration, antal røde blodlegemer, blodplader, leukocytter, leukocytformel, ESR) - en gang hver anden uge;
?analyse af biokemiske parametre (totalt protein, proteinfraktioner, koncentration urinstof, kreatinin, bilirubin, kalium, natrium, ioniseret calcium, transaminaser, alkalisk fosfatase) - en gang hver anden uge;
? analyse af immunologiske parametre (koncentration af Ig A, M, G; CRP, RF, ANF) - en gang hver 3. måned;
planlagt indlæggelse 2 gange årligt for en fuld undersøgelse og om nødvendigt korrektion af terapi.

Patienter med myasthenia gravis rådes til at opnå status som "handicappet barn". I perioder med forværring af sygdommen er det nødvendigt at give hjemmeundervisning. I stadiet af remission af sygdommen anbefales træningsterapisessioner med en specialist, der er bekendt med patologiens funktioner. Når du besøger skolen? Idrætstimer i den generelle gruppe er ikke angivet. Er forebyggende vaccinationer og administration kontraindiceret til patienter med myasthenia gravis? globulin

Patienter diagnosticeret med myasthenia gravis bør være under konstant medicinsk overvågning af en børnelæge og neurolog. Børn med denne patologi anbefales til en omfattende undersøgelse på et specialiseret 24-timers/dag-hospital, den gennemsnitlige varighed af indlæggelse er 21 dage. Det er tilrådeligt at gennemføre forløb med rehabiliteringsterapi i en periode på mindst 21-28 dage 2-3 gange om året under tilsyn af en neurolog, fysioterapeut og specialist i træningsterapi.

6. Yderligere oplysninger, der påvirker sygdommens forløb og udfald

6.1 Resultater og prognose

Det mest alvorlige forløb af myasthenia gravis observeres hos børn med flere stigmaer af dysembryogenese (muskuloskeletal dysplasi, udviklingsmæssige abnormiteter i centralnervesystemet), neuroendokrine lidelser (diencephalic-temporale paroksysmale tilstande, forsinket vækst og pubertet på baggrund af hypofysesyndrom, erhvervet hirsutisme og andre), umodenhed lymfoide system af nasopharynx (adenoider, tonsillitis, pharyngitis), broncho-obstruktivt syndrom og andre samtidige patologier. Hos drenge med debut af sygdommen i den præpubertale periode og regression af myasthenia gravis-symptomer ved slutningen af puberteten observeres som regel vedvarende remissioner.

Valg af den rigtige behandlingstaktik giver dig mulighed for at opnå en positiv effekt (stabil fuldstændig eller delvis remission med eller uden medicin) hos 80% af patienter med myasthenia gravis. Men til dato er der ingen metoder til at forudsige sygdomsforløbet og specifikke patogenetiske metoder til behandling af myasthenia gravis.

Kriterier for vurdering af kvaliteten af lægehjælp

Tabel 1 - Organisatoriske og tekniske betingelser for levering af lægehjælp.

Tabel 2 - Kriterier for kvaliteten af lægehjælp

	Kriterium	Bevisniveau
	Bestemmelse af anticholinesterase-antistoffer blev udført, test med AChE-inhibitorer
	Iterativ nervestimulation blev udført
	Cholinesteraseblokkere blev brugt (i fravær af medicinske kontraindikationer)
	Immunsuppressiv terapi med glukokortikosteroider blev udført (i fravær af medicinske kontraindikationer)

Referencer

Autoimmune sygdomme med neuromuskulær transmission. I bogen: En kort opslagsbog for en neurolog. – M.: “ABV-press”, 2015. – S. 129-139.
Guzeva V.I., Chukhlovina M.L. Kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af myasthenia gravis hos børn. I bogen: Børneurologi. Udgave 1: kliniske anbefalinger / udg. V.I. Guzevoy. – M.: LLC “MK”, 2014. – S. 101-127.
Sanadze A.G. Myasteni. I bogen: Autoimmune sygdomme i neurologi. Under. udg. Zavalishina I.A., Piradova M.A., Boyko A.N., Nikitina S.S., Spirina N.N., Peresedova A.V. Kliniske retningslinjer. – T.2. – M.: ROOI “Human Health”, 2014. – S. 101-128.
Aicardi J. Sygdomme i nervesystemet hos børn. - T.2. – M.: Binom, 2013. – S. 940-949.
Sanadze A.G. Myastheni og myastheniske syndromer. M.: Littera, 2012. – 256 s.
Suponeva N.A., Piradov M.A. Myasthenia gravis. I bogen: Intravenøs immunterapi i neurologi. M: Hotline-Telecom, 2013. – S. 165-191.
Kaminski H.J. Myasthenia gravis. I bogen: Neuromuskulære lidelser i klinisk praksis (red. Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L.). – New York: Springer, 2014. – S. 1075-1088.
Parr J., Jayawant S., Buckley C., Vincent A. Autoimmun myasteni i barndommen. I bogen: Inflammatoriske og autoimmune lidelser i nervesystemet hos børn (red. Dale R.C., Vincent A.). London: Mac Keith Press, 2010. – S. 388-405.

Bilag A1. Sammensætning af arbejdsgruppen

Baranov A.A., acad. RAS, professor, doktor i medicinske videnskaber, formand for eksekutivkomiteen for Union of Pediatricians of Russia.

Namazova-Baranova L.S., acad. RAS, professor, doktor i medicinske videnskaber, næstformand for eksekutivkomiteen for Union of Pediatricians of Russia.

Kurenkov A.L.,

Kuzenkova L.M., Professor, doktor i medicinske videnskaber, medlem af Union of Pediatricians of Russia

Goltsova N.V.,

Mamedyarov A.M., Ph.D., medlem af Union of Pediatricians of Russia

Bursagova B.I., Kandidat for medicinske videnskaber, medlem af Union of Pediatricians of Russia

Vishneva E.A., Kandidat for medicinske videnskaber, medlem af Union of Pediatricians of Russia

Børnelæger, neurologer;
Ortopædiske læger;
Træningsterapi læger, fysioterapeuter,
praktiserende læger (familielæger);
Studerende fra medicinske universiteter;
Studerende i ophold og praktik.

Metoder til indsamling/udvælgelse af bevismateriale: søgning i elektroniske databaser.

Beskrivelse af metoder anvendt til at vurdere kvaliteten og styrken af evidens: Evidensgrundlaget for anbefalinger er publikationer inkluderet i Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE og PubMed databaser. Søgedybde - 5 år.

Metoder brugt til at vurdere kvaliteten og styrken af evidens:

ekspert konsensus;
vurdering af betydning i henhold til ratingordningen.

Metoder brugt til at analysere beviser:

anmeldelser af publicerede metaanalyser;
systematiske reviews med evidenstabeller.

Beskrivelse af de anvendte metoder til at analysere evidensen

Når publikationer udvælges som potentielle kilder til evidens, undersøges metoden, der anvendes i hver undersøgelse, for at sikre dens validitet. Resultatet af undersøgelsen påvirker det evidensniveau, der tildeles publikationen, hvilket igen påvirker styrken af anbefalingerne.

For at minimere potentiel bias blev hver undersøgelse vurderet uafhængigt. Eventuelle forskelle i vurderinger blev diskuteret af hele skrivegruppen. Hvis det var umuligt at opnå konsensus, blev en uafhængig ekspert inddraget.

Bevistabeller: udfyldt af forfatterne af kliniske retningslinjer.

Metoder brugt til at formulere anbefalinger: ekspertkonsensus.

Økonomisk analyse

Ingen omkostningsanalyse blev udført, og farmakoøkonomiske publikationer blev ikke gennemgået.

Ekstern ekspertvurdering.
Intern ekspertvurdering.

Disse udkast til anbefalinger blev peer-reviewet af uafhængige eksperter, som primært blev bedt om at kommentere på, om fortolkningen af de beviser, der lå til grund for anbefalingerne, var klar.

Der blev modtaget kommentarer fra primærlæger vedrørende klarheden af disse anbefalinger, samt deres vurdering af vigtigheden af de foreslåede anbefalinger som et redskab til daglig praksis.

Alle kommentarer modtaget fra eksperter blev omhyggeligt systematiseret og diskuteret af medlemmer af arbejdsgruppen (forfatterne til anbefalingerne). Hvert punkt blev diskuteret separat.

Høring og ekspertvurdering

Arbejdsgruppe

Til endelig revision og kvalitetskontrol blev anbefalingerne genanalyseret af medlemmer af arbejdsgruppen, som konkluderede, at alle kommentarer og kommentarer fra eksperter blev taget i betragtning, og risikoen for systematiske fejl i udviklingen af anbefalinger blev minimeret.

Tabel P1 - Ordning for vurdering af niveauet af anbefalinger

Risiko-benefit-forhold	Metodologisk kvalitet af tilgængelig evidens
	Pålidelig konsistent evidens baseret på veludførte RCT'er eller overbevisende evidens præsenteret i en anden form.
Fordelene opvejer klart risici og omkostninger, eller omvendt	Evidens baseret på resultaterne af RCT'er udført med nogle begrænsninger (inkonsistente resultater, metodiske fejl, indirekte eller tilfældige osv.) eller andre tvingende årsager. Yderligere undersøgelser (hvis udført) vil sandsynligvis påvirke og kan ændre vores tillid til fordele-risiko-estimatet.
Fordelene vil sandsynligvis opveje de mulige risici og omkostninger, eller omvendt	Evidens baseret på observationsstudier, usystematisk klinisk erfaring, resultater af RCT udført med væsentlige mangler. Ethvert skøn over effekt anses for usikkert.
Fordelene er sammenlignelige med de mulige risici og omkostninger	Pålidelig evidens baseret på veludførte RCT'er eller understøttet af andre overbevisende data. Yderligere forskning vil næppe ændre vores tillid til fordele-risiko vurderingen.	Valget af den bedste strategi vil afhænge af den eller de kliniske situationer, patienten eller sociale præferencer.
Fordelene er sammenlignelige med risici og komplikationer, men der er usikkerhed i denne vurdering.	Evidens baseret på resultaterne af RCT'er udført med betydelige begrænsninger (inkonsistente resultater, metodiske fejl, indirekte eller tilfældige), eller stærke beviser præsenteret i en anden form. Yderligere undersøgelser (hvis udført) vil sandsynligvis påvirke og kan ændre vores tillid til fordele-risiko-estimatet.	En alternativ strategi kan være et bedre valg for nogle patienter i visse situationer.
Tvetydighed i vurderingen af balancen mellem fordele, risici og komplikationer; fordelene kan afvejes mod de mulige risici og komplikationer.	Evidens baseret på observationsstudier, anekdotiske kliniske erfaringer eller RCT'er med betydelige begrænsninger. Ethvert skøn over effekt anses for usikkert.

*I tabellen svarer den numeriske værdi til styrken af anbefalinger, bogstavværdien svarer til evidensniveauet

Disse kliniske anbefalinger vil blive opdateret mindst én gang hvert tredje år. Beslutningen om at opdatere vil blive truffet på grundlag af forslag indsendt af lægefaglige non-profit organisationer, under hensyntagen til resultaterne af en omfattende vurdering af lægemidler, medicinsk udstyr samt resultaterne af kliniske tests.

Korrektion af AChE-terapi er indiceret

Bilag B: Patientinformation

Myasthenia gravis er en alvorlig autoimmun neuromuskulær sygdom med et fremadskridende forløb, klinisk manifesteret ved patologisk muskeltræthed, der fører til pareser og lammelser. Immunologiske lidelser i myasthenia gravis er genetisk bestemt.

Myasthenia gravis påvirker både mænd og kvinder. Sygdommens begyndelse kan forekomme i enhver alder: fra de første dage af livet til (neonatal myasteni) til alderdom.

Sygdommen er fremadskridende og fører hurtigt til handicap og social utilpasning.

Bilag D

Bilag G1. Medfødte myastheniske syndromer

Sygdom	Neurofysiologi	Klinisk billede	Genetik
Præsynaptisk
Medfødte myastheniske syndromer med episodisk apnø	Dekrementelt svar	Lejlighedsvis apnø eller vejrtrækningsophør på ethvert tidspunkt efter fødslen, ofte forårsaget af infektion. Oftalmoplegi er ualmindeligt. Cholinesteraseblokkere er effektive, og tilstanden forbedres med alderen.	Mutation af genet, der koder for cholinacetyltransferase
Andre syndromer med nedsat acetylcholinfrigivelse	Dekrementelt svar	Hos nogle patienter ligner det Lambert-Eatons myastheniske syndrom, hos andre viser det sig som mild ataksi eller cerebellar nystagmus.	Mutation af genet, der koder for cholinacetyltransferase
Synaptisk
Membran acetylcholinesterase mangel	Gentagende og dekrementel SPDM med en enkelt nervestimulation	Ofte alvorlig med oftalmoplegi og svaghed, især af de aksiale muskler. Langsom pupilreaktion på lys. Brugen af kolinesteraseblokkere er ineffektiv eller forårsager forværring af tilstanden.	Mutation af COLQ-genet, der koder for kollagen-"halen" af acetylcholinesterase
Postsynaptisk	Receptorinsufficiens, kinetiske abnormiteter eller forstyrrelse af receptorgruppering.
AChR mangel	Enkelt svar	Sværhedsgraden varierer fra let til tung. Tidlig debut. Ptosis, oftalmoplegi, orofaryngeale symptomer, lemmersvaghed. Kan forbedres med behandling med ACChE-blokkere og 3,4-DAP. Moderat handicap.	Mutationer af AChR-underenhedsgener
Anomalier i AChR kinetik
A. Langsomt kanalsyndrom (SCS)	Gentaget SPDM med enkelt nervestimulation	Debutalder og sværhedsgrad varierer. Selektiv svaghed i musklerne i nakken, scapula og fingerstrækkere. Mild oftalmoplegi. Kan forværres ved brug af ACChE-blokkere. Der anvendes quinidin og fluoxetin, men risikoen for alvorlige bivirkninger er høj.	Normalt autosomal dominant. Autosomal recessiv arv er blevet beskrevet.
B. Hurtigkanalsyndrom (FCS)	Gentaget SPDM med enkelt nervestimulation	Variabel fænotype, der spænder fra mild til svær. ACChE-blokkere alene eller med 3,4-DAP er effektive, men to børns død blev beskrevet efter behandlingsstart, selvom dødsårsagen på grund af 3,4-DAP ikke er blevet bevist.	Forskellige mutationer af AChR-underenhedsgener
Abnormiteter af AChR-aggregation: membran-rapsinmangel
A. Rapsin-RD (tidlig debut)	Ofte normal ISN	Mild arthrogryposis, hypotension, oropharyngeal dysfunktion, episodisk apnø eller respirationsstop fra fødslen, nogle - ansigtsdysmorfi, oftalmoplegi - sjældent. AChR-blokkere mono eller med 3,4-DAP er effektive
V. Rapsin PD (sen debut)	Ofte normal ISN	Debut i ungdommen eller voksenalderen. Fejldiagnose af seronegativ MG. ACChE-blokkere er effektive.

Muskelreceptor tyrosinkinase	Dekrementelt svar	Debut i neonatalperioden. Ptosis og åndedrætsbesvær.	Mutationer i genet, der koder for muskelspecifik receptor tyrosinkinase
SCN4A (Nav.1.4) natriumkanal	Dekrementelt svar	Ptosis, svaghed, tilbagevendende luftvejs- og bulbar lammelse	Mutationer i genet, der koder for spændingsafhængige natriumkanaler SCN4A (Nav.1.4)

AChR acetylcholin receptor; AChE-blokker – acetylcholinesterase-blokker; SPDM – totalt muskelaktionspotentiale; 3,4-DAP – 3,4-diaminopyridin; ISN – iterativ nervestimulation; MG – myasthenia gravis.

Bilag G2. Karakteristiske symptomer på myastheniske og kolinerge kriser

Myastenisk krise	Kolinerg krise
M-cholinerge (autonome) symptomer
Tørre slimhinder Tyk spyt Takykardi Forhøjet blodtryk	Lacrimation, bronchorrhea, rhinorrhea Flydende spyt Bradykardi Nedsat blodtryk Kvalme, opkastning, tarmkolik, løs afføring, polyuri
N-cholinerge symptomer
Positiv reaktion på administration af anticholinesterase-lægemidler	Forværring af tilstanden på grund af administration af anticholinesterase-lægemidler Fascikulære muskeltrækninger Krummede, muskelrystelser Epileptiforme anfald

Bilag G3. Forklaring af noter.

… og - et lægemiddel inkluderet på listen over vitale og essentielle lægemidler til medicinsk brug for 2016 (bekendtgørelse fra den russiske føderations regering af 26. december 2015 N 2724-r)

... VK – et lægemiddel, der er inkluderet på listen over lægemidler til medicinsk brug, herunder lægemidler til medicinsk brug, ordineret ved afgørelse truffet af medicinske kommissioner for medicinske organisationer (bekendtgørelse fra den russiske føderations regering af 26. december 2015 N 2724-r)

Myasthenia gravis er den mest almindelige autoimmune sygdom karakteriseret ved beskadigelse af de neuromuskulære synapser på grund af produktionen af autoantistoffer mod acetylcholinreceptorer eller mod specifikke enzymer - muskelspecifik tyrosinkinase.

Som et resultat udvikler patologisk træthed og svaghed i skeletmusklerne, mutationer i proteiner af neuromuskulære forbindelser kan føre til udvikling af medfødte myastheniske syndromer.

Hvad er det?

Myasthenia gravis er en ret sjælden autoimmun sygdom karakteriseret ved muskelsvaghed og sløvhed. Med myasthenia gravis er der en forstyrrelse i kommunikationen mellem nerve- og muskelvæv.

Det officielle videnskabelige navn på denne sygdom er myasthenia gravis pseudoparalitica, som er oversat til russisk som astenisk bulbar parese. I russisk medicinsk terminologi er begrebet "myasthenia gravis" meget brugt.

Årsager til myasthenia gravis

Til dato har eksperter ikke klare oplysninger om, hvad der præcist fremkalder symptomerne på myasthenia gravis hos en person. Myasthenia gravis er en autoimmun sygdom, fordi der findes flere autoantistoffer i patienternes serum. Læger registrerer et vist antal familiære tilfælde af myasthenia gravis, men der er ingen beviser for arvelige faktorers indflydelse på sygdommens manifestation.

Ganske ofte manifesterer myasthenia gravis sig parallelt med hyperplasi eller en tumor i thymuskirtlen. Også myasthenisk syndrom kan forekomme hos patienter, der klager over organiske sygdomme i nervesystemet, polydermatomyositis og cancer.

Oftere lider kvinder af myasthenia gravis. Som regel manifesterer sygdommen sig hos mennesker i alderen 20-30 år. Generelt diagnosticeres sygdommen hos patienter i alderen 3 til 80 år. I de senere år har eksperter vist betydelig interesse for denne sygdom på grund af den høje forekomst af myasthenia gravis hos børn og unge, som fører til efterfølgende invaliditet. Denne sygdom blev først beskrevet for mere end et århundrede siden.

Patogenese

Autoimmune processer spiller en rolle i udviklingen af myasthenia gravis antistoffer blev fundet i muskelvæv og thymuskirtlen. Øjenlågens muskler er ofte påvirket, hvilket resulterer i ptosis, der varierer i sværhedsgrad i løbet af dagen; tyggemusklerne påvirkes, synkningen er nedsat, og gangarten ændres. Det er skadeligt for patienter at være nervøs, da dette forårsager brystsmerter og åndenød.

Den provokerende faktor kan være stress, led af ARVI, dysfunktion af kroppens immunsystem fører til dannelse af antistoffer mod kroppens egne celler - mod acetylcholin-receptorer i den postsynaptiske membran af neuromuskulære forbindelser (synapser). Autoimmun myasteni er ikke arvelig.

Sygdommen viser sig oftest i ungdomsårene hos piger (11-13 år gamle); Sygdommen opdages i stigende grad hos førskolebørn (5-7 år).

Klassifikation

Denne sygdom udvikler sig forskelligt hos alle. Oftest begynder myasthenia gravis med svaghed i øjet og ansigtsmusklerne, så spredes denne lidelse til musklerne i nakken og torsoen. Men nogle mennesker har kun nogle tegn på sygdommen. Følgelig er der flere typer af myasthenia gravis.

Den okulære form er karakteriseret ved beskadigelse af kranienerverne. Det første tegn på dette er hængende af det øvre øjenlåg, oftest på den ene side først. Patienten klager over dobbeltsyn og besvær med at bevæge øjeæblerne.
Den bulbare form af myasthenia gravis er en læsion af tygge- og synkemusklerne. Ud over forstyrrelsen af disse funktioner ændres patientens tale, stemmen bliver stille, nasal, og der er vanskeligheder med at udtale visse lyde, for eksempel "r" eller "b".
Men oftest er der en generaliseret form af sygdommen, hvor øjenmusklerne først påvirkes, derefter spredes processen til nakke, øvre og nedre ekstremiteter. Hofter og armmuskler er især ofte påvirket, det er svært for patienten at gå op ad trapper eller holde på genstande. Faren ved denne form for sygdom er, at svaghed spreder sig til åndedrætsmusklerne.

Symptomer

Desværre diagnosticeres myasthenia gravis oftest i tilfælde, hvor sygdommen fortsætter flere år i træk og bliver fremskreden. Af denne grund bør enhver uforklarlig træthed, muskelslaphed eller svaghed, der øges kraftigt ved gentagne bevægelser, betragtes som et muligt symptom på myasthenia gravis, indtil denne diagnose er fuldstændigt afkræftet.

Tidlige symptomer omfatter:

synkeforstyrrelse
svært ved at tygge fast føde til det punkt, at man nægter at spise,
når du taler - "falmning af stemmen",
træthed ved kæmning, trappeopgang, normal gang,
udseendet af en blandende gang,
hængende øjenlåg.

De oftest ramte er de oculomotoriske, ansigts- og tyggemusklerne samt musklerne i strubehovedet og svælget. Følgende test hjælper med at identificere latent myasthenia gravis:

Hvis en patient bliver bedt om hurtigt at åbne og lukke munden inden for 30 sekunder, vil en sund person lave omkring 100 bevægelser, og en person, der lider af myasthenia gravis, vil lave mindre.
Læg dig på ryggen, løft hovedet og hold det i denne stilling i 1 minut, mens du ser på din mave.
Stræk armene ud og stå der i 3 minutter.
Lav 15-20 dybe squats.
Knyt og løs dine hænder hurtigt - dette forårsager ofte hængende øjenlåg hos en patient med myasthenia gravis.

Den lokale form for myasthenia gravis er karakteriseret ved manifestationen af muskelsvaghed i en bestemt gruppe muskler, og i den generaliserede form er musklerne i stammen eller lemmerne involveret i processen.

Myastenisk krise

Som klinisk praksis viser, er myasthenia gravis en progressiv sygdom, hvilket betyder, at under påvirkning af visse lammelsesfaktorer (ydre miljø eller endogene årsager), kan graden og sværhedsgraden af symptomatiske manifestationer af sygdommen stige. Og selv patienter med mild myasthenia gravis kan opleve en myasthenisk krise.

Årsagen til denne tilstand kan være:

skader;
stressende forhold:
eventuelle akutte infektioner;
tager medicin med neuroleptiske eller beroligende virkninger;
kirurgiske indgreb i kroppen mv.

Symptomer manifesteres ved det første udseende af dobbeltsyn. Så føler patienten et pludseligt stigende angreb af muskelsvaghed, den motoriske aktivitet af strubehovedets muskler falder, hvilket fører til forstyrrelse af processerne:

stemmedannelse;
vejrtrækning og synke;
savlen øges og pulsen hurtigere;
Pupillerne kan udvides, takykardi kan forekomme, og fuldstændig lammelse kan forekomme uden tab af følsomhed.

Udviklingen af akut utilstrækkelig iltforsyning til hjernen kan føre til en direkte trussel mod livet, så genoplivningsforanstaltninger er tvingende nødvendige.

Diagnostik

For at stille en korrekt diagnose ordineres patienten en omfattende undersøgelse, da det kliniske billede af myasthenia gravis kan ligne andre sygdomme. De vigtigste diagnostiske metoder er:

Omfattende biokemiske blodprøver for at påvise antistoffer;
Elektromyografi er en undersøgelse, hvor du kan evaluere potentialet for muskelfibre, når de er ophidsede;
Genetisk screening, som udføres for at identificere den medfødte form for myasteni;
Elektroneurografi er en undersøgelse, der giver dig mulighed for at evaluere hastigheden af transmission af nerveimpulser til muskelfibre;
MR - ved hjælp af denne undersøgelse kan du bemærke selv de mindste tegn på thymushyperplasi;
Test for muskeltræthed - patienten bliver bedt om hurtigt at åbne og lukke munden flere gange, vifte med arme og ben, knytte og løsne hænderne og sætte sig på hug. Hovedsyndromet af myasthenia gravis er udseendet af stigende muskelsvaghed med gentagelse af disse bevægelser.
Proserine-test - patienten injiceres subkutant med proserin, hvorefter de venter i op til en halv time, og derefter vurderer resultatet. En patient med myasthenia gravis mærker en betydelig forbedring af sin tilstand, og efter et par timer genoptager de kliniske symptomer med samme intensitet.

Hvordan behandler man myasthenia gravis?

I alvorlige tilfælde af myasthenia gravis er fjernelse af thymuskirtlen under operationen indiceret. De mest effektive medikamenter, der med succes anvendes til at lindre symptomer på sygdommen, omfatter prozerin og kalinin. Sammen med dem bruges medicin, der styrker immuniteten, og en række andre medikamenter, der forbedrer patientens velbefindende. Det er vigtigt at huske, at jo tidligere behandlingen startes, jo mere effektiv vil den være.

I den første fase af sygdommen anvendes anticholinesterase-lægemidler, cytostatika, glukokortikoider og immunglobuliner som symptomatisk terapi. Hvis årsagen til myasthenia gravis er en tumor, udføres en operation for at fjerne den. I tilfælde, hvor symptomerne på myasthenia gravis hurtigt udvikler sig, er ekstrakorporal hæmokorrektion indiceret for at rense blodet for antistoffer. Allerede efter den første procedure bemærker patienten en forbedring i hans tilstand for en mere varig effekt, behandlingen udføres i flere dage.

Nye, effektive behandlingsmetoder omfatter kryophorese - rensning af blodet fra skadelige stoffer under påvirkning af lave temperaturer. Proceduren udføres i et kursus (5-7 dage). Fordelene ved kryoforese frem for plasmaforese er indlysende: I plasmaet, der returneres til patienten efter rensning, bevares alle nyttige stoffer uændret, hvilket hjælper med at undgå allergiske reaktioner og virusinfektion.

Også nye metoder til hæmokorrektion, der anvendes til behandling af myasthenia gravis, omfatter kaskadeplasmafiltrering, hvor renset blod, efter at have passeret gennem nanofiltre, vender tilbage til patienten. Efter de første minutter af proceduren bemærker patienten en forbedring i velvære, det fulde behandlingsforløb for myasthenia gravis kræver fem til syv dage.

Moderne metoder til behandling af myasthenia gravis omfatter også ekstrakorporeal immunfarmakoterapi. Som en del af proceduren isoleres lymfocytter fra patientens blod, som behandles med medicin og sendes tilbage i patientens blodbane. Denne procedure anses for at være den mest effektive til behandling af myasthenia gravis. Det giver dig mulighed for at reducere immunsystemets aktivitet ved at reducere produktionen af lymfocytter og antistoffer. Denne teknik giver stabil remission i et år.

Forebyggelse af myasthenia gravis og dets komplikationer

Det er umuligt at forebygge sygdommen, men du kan gøre alt for at leve et fuldt liv med en sådan diagnose.

For det første lægens kontrol. Sådanne patienter behandles af neurologer. Ud over det foreskrevne behandlingsregime og systematiske besøg hos en neurolog er det nødvendigt at overvåge den generelle tilstand (blodsukker, blodtryk osv.) for at forhindre udviklingen af andre sygdomme under behandlingen af myasthenia gravis.
For det andet bør du undgå overdreven stress – fysisk og følelsesmæssigt. Stress, hårdt fysisk arbejde og alt for aktiv sport forværrer patienternes tilstand. Moderat motion og gåture er endda gavnligt.
For det tredje bør du undgå udsættelse for solen.
For det fjerde er det nødvendigt at kende kontraindikationerne for patienter med myasthenia gravis og nøje observere dem.
For det femte, følg strengt det behandlingsregime, som lægen har foreskrevet, spring ikke medicin over og tag ikke mere medicin end foreskrevet af den behandlende læge.

Lægen er forpligtet til at udstede en liste over medicin kontraindiceret til en sådan patient. Det inkluderer magnesiumpræparater, muskelafslappende midler, beroligende midler, nogle antibiotika, diuretika med undtagelse af veroshpiron, som tværtimod er indikeret.

Du bør ikke lade dig rive med af immunmodulerende lægemidler eller beroligende midler, heller ikke dem, der virker sikre (f.eks. baldrian- eller pæontinktur).

Vejrudsigt

Tidligere var myasthenia gravis en alvorlig sygdom med en høj dødelighed på 30-40 %. Men med moderne metoder til diagnose og behandling er dødeligheden blevet minimal - mindre end 1%, med korrekt behandling, opnå fuldstændig genopretning eller remission. Sygdommen er kronisk, men kræver omhyggelig overvågning og behandling.

2.2 Fysisk undersøgelse.

En klinisk undersøgelse bør omfatte en undersøgelse af den generelle neurologiske status, samt kontrol af styrken af de frivillige muskler i ansigt, nakke, krop og lemmer før og efter træning (styrkevurdering i punkter, hvor 0 er ingen styrke, 5 er styrken af en given muskelgruppe hos en rask person). En af de vigtigste kliniske tests til diagnosticering af myasthenia gravis er tilstedeværelsen af patologisk muskeltræthedssyndrom: en stigning i symptomer efter træning. For eksempel en stigning i ptosis, oculomotoriske forstyrrelser under blikfiksering, efter at have skelet; fald i styrke i visse muskelgrupper efter gentagne aktive bevægelser i lemmet under undersøgelse, squats eller gang; udseendet eller stigningen af taleforstyrrelser ved optælling, højtlæsning I dette tilfælde opdages ingen symptomer på organiske skader på nerve- og neuromuskulærsystemet (i fravær af samtidige sygdomme): der er ingen forstyrrelser i refleks- og koordinationssfærerne. følsomhed bevares, i typiske tilfælde er der ingen muskelatrofier, bevaret muskeltonus.
Juvenil autoimmun myasthenia gravis (JMG).
Symptomer på sygdommen kan udvikle sig i alle aldre over et år, men optræder oftest hos piger i ungdomsårene. Sygdommens begyndelse kan være gradvis eller pludselig.
Det kliniske billede er karakteriseret ved:
skader på de ekstraokulære muskler med diplopi, oftalmoplegi og ptosis (kan være symmetrisk, asymmetrisk eller ensidig).
svaghed i ansigtsmusklerne (især orbicularis oculi-musklen).
svaghed i de proksimale lemmer.
skader på åndedræts- og mundhulemusklerne.
dybe senereflekser bevares.
Ved undersøgelse af børn med udviklet respirationssvigt i fravær af lungepatologi er det nødvendigt at tage højde for muligheden for JMG, selvom der ikke er andre symptomer på denne sygdom.
I starten kan muskelstyrken være normal eller næsten normal, og muskelstyrken bør derfor vurderes før og efter træning.
Forekomsten af tilfælde, hvor involvering er begrænset til kun de ekstraokulære muskler (okulær myasthenia gravis) varierer meget mellem forskellige publikationer, men er sandsynligvis 20-50% og op til 80% hos små børn i Kina. MuSK-MG er mere almindelig hos kvinder, det kliniske billede er domineret af svaghed i de okulomotoriske og kraniale muskler, og hyppige respiratoriske kriser er noteret. Forskellene mellem MuSK-MG og AChR-MG mangler at blive belyst.
Forbigående neonatal form (neonatal myasteni).
Kliniske manifestationer omfatter:
generel muskelhypotoni.
svagt skrig.
åndedrætsbesvær og sutte.
Mulig udvikling af ptosis.
amymi, oculomotoriske lidelser.
synkebesvær, nedsatte dybe reflekser.
Medfødte myastheniske syndromer er præsenteret mere detaljeret i bilag D1.
Forbigående myasthenisk syndrom, som manifesterer sig i sådanne børn i de første dage af livet og varer i 1-1,5 måneder. , er forårsaget af overførsel af antistoffer mod AChR fra moderen gennem placentabarrieren.
samtidige sygdomme, og er kendetegnende for den tilstand, der nu kaldes spiral med episodisk apnø).
Således er forskellen mellem alle symptomerne på myasthenia gravis deres dynamik i løbet af dagen, intensivering efter træning, reversibilitet eller et fald i deres sværhedsgrad efter hvile.
Myastenisk krise, hvor der af forskellige årsager er en kraftig forværring af tilstanden med forstyrrelse af vitale funktioner. Det molekylære grundlag for myastenisk krise er sandsynligvis et kraftigt fald i antallet af fungerende AChR'er på grund af et massivt angreb af deres autoantistoffer. Ofte fremkaldes myastenisk krise af en bronkopulmonal infektion, og i nogle tilfælde udvikles lungebetændelse på baggrund af krisen, og så kan vejrtrækningsproblemer være af blandet karakter.
Myastenisk krise kan skelnes fra andre alvorlige tilstande ledsaget af luftvejslidelser ved tilstedeværelsen af:
bulbar syndrom.
hypomi.
ptosis,
asymmetrisk ekstern oftalmoparese.
svaghed og træthed af musklerne i lemmer og nakke (aftager som reaktion på administration af AChE-hæmmere).
Det er nødvendigt at skelne myastenisk krise fra kolinerg krise (bilag D2), som udvikler sig med en for høj dosis af AChE-hæmmere. Almindelige symptomer på kriser er alvorlig svaghed i frivillige muskler med respirationssvigt og bulbar syndrom, psykomotorisk agitation og nedsat bevidsthed (stupor, koma).
Blandede (myastheniske + kolinerge) kriser forekommer hos patienter med myasthenia gravis på grund af ukorrekt brug og/eller et indledningsvist snævert udvalg af terapeutiske doser af AChE-hæmmere, såvel som på baggrund af tilstande, der forårsager generel eller muskelsvaghed af forskellig oprindelse (interkurrente infektioner) , somatiske, hormonelle lidelser, tage medicin, påvirke den kontraktile funktion af frivillige muskler osv.;).

2.3 Laboratoriediagnostik.

Det anbefales at bestemme anticholinesterase-antistoffer.
Kommentarer. Antistoffer mod AChR påvises hos børn i intervallet 60-80 %. I præpubertal alder er testen positiv hos cirka 50 % af børnene. Antistoftitre falder hos velbehandlede patienter. Af de seronegative for antistoffer mod AChR er omkring 40-50% seronegative for antistoffer mod MySK. Den højere forekomst af disse antistoffer hos børn er ikke klart fastslået, men de kan være til stede ved sygdommens begyndelse i den tidlige barndom.

2.4 Instrumentel diagnostik.

Iterativ nervestimulation (INS) anbefales til at detektere elektrisk neuromuskulær blokade.
(Anbefalingsstyrke – 1; Evidensstyrke – C).
Kommentarer. Denne test er stressende, især hos små børn, og bør derfor udføres skånsomt. Tekniske vanskeligheder hos små børn er også et problem, og derfor skal man, før man erklærer en test positiv, være helt sikker på, at faldet i amplitude er af myasthenisk type. Totale muskelaktionspotentialer registreres fra overfladeelektroder, fortrinsvis over svage muskler; nervestimulationsfrekvens 3Hz og 5Hz. Et fald i amplitude med mere end 10% mellem det tredje og femte potentiale betragtes som et positivt resultat. Enkeltfiber EMG, som gør det muligt at detektere øget "tremor" under sammentrækning af par af fibre, er mere følsom end klassisk ISN, men er en svær metode at udføre hos børn. Normal ISN udelukker ikke diagnosen JMG.
Det anbefales, at der i diagnostisk vanskelige tilfælde udføres en morfologisk undersøgelse af muskelbiopsien (lys, elektronmikroskopi, histokemisk, immunhistokemisk, immunfluorescerende og andre former for visuel undersøgelse af den neuromuskulære forbindelse og omgivende væv).
Kommentarer. De vigtigste kvalitative og kvantitative ændringer i myasthenia gravis findes i den postsynaptiske membran, som indeholder AChR'er, og i stadiet af et fuldstændigt klinisk billede falder antallet af AChR'er til 10-30% af normale værdier, og deres tæthed falder .

2.5 Anden diagnostik.

(Anbefalingsstyrke – 1; Evidensstyrke – C).
Det anbefales at bruge anticholinesterase-lægemidler - en test med AChE-hæmmere: neostigmin-methylsulfat (ATC-kode: N07AA01), pyridostigminhydrochlorid (ATC-kode: N07AA02). Efter at et af disse lægemidler er administreret, observeres effekten i en eller flere svækkede muskler. Den mest almindelige test er neostigmin methylsulfat. Dosis vælges individuelt med en hastighed på 0,125 mg/kg legemsvægt (ca.: 1,5 ml af en 0,05% opløsning til en kropsvægt på op til 70 kg og 2 ml for en kropsvægt på mere end 70 kg eller til svær generaliseret svaghed i lemmernes muskler uden at tage hensyn til kropsvægt). Enhver parenteral administrationsvej for lægemidlet kan vælges, men subkutan injektion udføres normalt. Virkningen af lægemidlet vurderes efter 30-40 minutter.
Kommentarer. En positiv komplet test anses for, når muskelstyrken er genoprettet til 5 point med kompensation for bulbare og oculomotoriske lidelser, en positiv ufuldstændig test anses for, når styrken stiger med 1-2 point, men uden dens fuldstændige genopretning og (eller) bevarelse af en reduceret bulbar eller oculomotorisk defekt. Delvis kompensation består af den selektive virkning af AChE-hæmmere på individuelle muskelgrupper, som regel med en stigning i styrken af frivillige muskler med 1 point. En tvivlsom proserintest identificeres, når der observeres en positiv dynamik i forhold til individuelle symptomer (et fald i ptosis med 1-2 mm, en let stigning i øjeæblernes bevægelsesområde, en lidt klarere stemme, et indtryk af en let stigning i styrken af lemmernes muskler.
Det anbefales at administrere intramuskulær eller subkutan neostigmin-methylsulfat, hvis der er mistanke om en forbigående neonatal form (neonatal myasteni).