Что делать, если укусила змея. Что делать при укусе змеи

Обыкновенная гадюка (Vipera berus) — самая распространённая ядовитая змея в средней полосе. После зимовки гадюки появляются на поверхности земли обычно в апреле — мае. Летом убежищами для гадюк служат норы различных животных, пустоты в гнилых пнях и между камнями, кусты, слежавшаяся прошлогодняя трава, сено. Можно столкнуться с гадюкой и у кромки воды, так как эти змеи неплохо плавают. Гадюки могут поселиться в заброшенных строениях, под грудой старых стройматериалов.

Окраска гадюки может быть самой разной. По фону (серому или других тонов) вдоль спины тянется полоска, которая обычно имеет вид зигзага, но бывает и с ровными краями. Может быть гадюка и чисто чёрного цвета.

Зоны риска

В средней полосе холоднокровные гадюки активны в дневное время. Любят греться на солнце, в том числе могут это делать и прямо на тропе, на пнях, кочках и каменных плитах. В тёплые летние ночи змеи активны и могут приползти к костру.

При встрече с человеком змея, как правило, пытается уползти. Приближающиеся шаги змеи (лишённые слуха) воспринимают через колебания почвы. По мягкой торфяной подстилке или вскопанной почве колебания почти не распространяются, и гадюка иногда не успевает заранее скрыться.

Застигнутая врасплох змея занимает активную оборону: шипит, совершает угрожающие броски и, наконец, броски-укусы, на которые ее провоцирует движение представляющего угрозу объекта. Поэтому резкие движения при непосредственной встрече с гадюкой лучше не совершать и уж точно не стоит пытаться познакомиться с ней поближе.

Так или иначе, только в европейской части России ежегодно регистрируется несколько тысяч укусов человека гадюкой.

Что происходит?

Чем ближе место укуса к голове, тем он опаснее. На месте укуса гадюки, а это, как правило, конечность, остаются две точечных ранки от ядовитых зубов змеи. Укус сразу вызывает сильную нарастающую боль.

Весной яд гадюки более токсичен, чем летом. Он содержит нейротропные цитотоксины, то есть поражает нервные клетки. Другие компоненты яда гадюки вызывают целый ряд нарушений свёртывания крови, а также омертвение тканей.

Местная реакция начинается в первые же минуты после атаки змеи: укушенная часть тела краснеет, становится горячей, вверх от места укуса распространяется отёк, то есть конечность увеличивается в объёме.

Общая реакция обычно развивается через 15—20 минут, но может возникнуть и сразу. Начинает болеть и кружиться голова, возникает вялость, тошнота (иногда — рвота), становится тяжело дышать, колотится сердце. Помутнение сознания для укушенных гадюкой не характерно, но всё же пострадавший может выглядеть заторможенным, «пьяным».

Что делать?

Отсасывать яд следует только когда нет никакого шанса на медицинскую помощь в ближайшие часы, то есть в серьёзных длительных походах. По многочисленным данным, во всех других ситуациях гораздо больший ущерб здоровью пострадавшего наносят неправильные действия при оказании первой помощи, а не сам укус змеи.

При укусе гадюке следует немедленно отправляться к врачу (или вызывайте «Скорую помощь»). По дороге очень важно, чтобы укушенная часть тела оставалась неподвижной и не работала. Движение ускоряет поступление яда в организм. Конечность можно зафиксировать косынкой, обычными палками.

Пострадавшему следует сохранять спокойствие, не совершать лишних движений и много пить (только не сразу, лучше небольшими порциями, около до трёх литров, желательно простой воды или соков, газировки). Можно принять 1—2 таблетки лекарства от аллергии, например «Супрастина», «Тавегила». Больше ничего по дороге к врачу делать не следует.

Приём спиртных напитков недопустим. Ни в коем случае не допускается прижигание места укуса, разрезание ранки, введение в неё марганцовки или любых других веществ. Нельзя накладывать жгут на укушенную конечность. Все упомянутые в этом абзаце «народные» средства не остановят распространение яда по организму, но могут значительно усугубить как местные, так и общие проявления отравления.

Экстремалам: как отсасывать яд

Если медицинская помощь недоступна, яд можно попробовать отсосать. Отсасывание надо начинать незамедлительно, через 3—5 минут это уже почти бесполезно. Это может делать и те, кто оказался рядом, и сам пострадавший.

Сначала нужно собрать кожу вокруг укуса в складку и сдавить, чтобы открыть ранки, до появления капелек крови. Отсасывать следует короткими резкими движениями. Содержимое ранок (кровянистую жидкость) необходимо сплёвывать. Продолжать следует 10—15 минут (при первых признаках отёка — прекратить, так как яд уже всосался в окружающие ткани и удалить его невозможно). Всего можно удалить от трети до половины яда.

Следует заметить, что в походных условиях надрезать место укуса, не занеся в рану инфекцию (в том числе смертельно опасный столбняк!) не представляется возможным, так что этого делать не следует.

Если во рту нет открытых ранок, для отсасывающего эта процедура безопасна, так как попавший, несмотря на сплёвывание, в желудок яд переваривается и теряет активность. Тем не менее, рот потом стоит прополоскать водой или слабым раствором марганцовки. Следует также, как и в любой аналогичной ситуации, помнить об опасности передачи различных инфекций через кровь или слюну.

В любом деревенском фельдшерском пункте, в любой городской больнице и поликлинике, у городской и сельской «Скорой помощи» для укушенных гадюкой имеется специальная сыворотка «Антигадюка». Ее компоненты нейтрализуют яд змеи.

Действует сыворотка не мгновенно, до облегчения состояния может пройти несколько часов. Это время пострадавшему следует провести в палате, под наблюдением медицинского работника, в покое. Вполне вероятно, что, кроме сыворотки, потребуются другие лекарства для коррекции симптомов, которые яд уже успел вызвать.

Врач обработает место укуса йодом, закроет ранки стерильной повязкой, чтобы избежать вторичной инфекции. Никакого особого дальнейшего ухода место укуса не требует.

При своевременном лечении через 5—6 суток, а нередко и раньше, все неприятные ощущения полностью исчезнут. Во время выздоровления следует соблюдать щадящий режим и выполнять рекомендации врача.

Для человека достаточно взрослого и здорового, чтобы гулять по лесу, укус обыкновенной гадюки не смертелен. Тем не менее, в случае несвоевременного или неправильного лечения могут развиться тяжёлые осложнения, вплоть до хронической почечной недостаточности.

Как избежать укуса гадюки?

Отправляясь в места, где возможна встреча с гадюками, необходимо иметь соответствующую одежду и обувь. Предохраняют от укусов змей: высокие сапоги; толстые шерстяные носки; плотные, не обтягивающие тело брюки, заправленные с напуском в обувь. При сборе грибов и ягод лучше раздвигать траву длинной палкой, а если вы намерены уделить заросшей кочке особое внимание — пошуруйте в ней палкой перед тем, как запустить туда руки.

Последствия после укуса гадюки во все времена пугали людей настолько, что для избавления от бед они придумали множество совершенно бесполезных процедур, которые не только не способны облегчить состояние больного, но могут даже навредить. Поэтому запомните, что не стоит делать при укусе змеи. Ни в коем случае не накладывайте жгут! Это бесполезно, а кроме того, на ткани тела и так уже разрушающе действует яд, и если к этому добавить еще и жгут, мешающий кровообращению, то можно добиться их омертвения в течение нескольких минут. А после снятия жгута продукты распада, образовавшиеся в результате этого, усугубят уже имеющееся отравление. Не прижигайте место укуса! Вы к уже имеющейся ране добавите ожог, причем абсолютно бессмысленный. Не разрезайте ранку - это бесполезно, а вот инфекция не дремлет. Не давайте больному алкоголь - это поможет яду распространиться по организму еще быстрее. Не присыпайте рану землей, не прикладывайте к ней паутину или траву - кроме столбняка, от подобных процедур вы ничего не получите.

Из 3000 видов змей, обитающих по всему миру, только 15% широко распространены, а в США опасны 20% из-за яда или токсичного секрета, содержащегося в слюне (табл. 347-1). Как минимум, один вид ядовитых змей обитает в каждом штате, кроме Аляски, Мэн и Гавайев. Это почти все кроталиды (также называемые ямкоголовыми гадюками из-за ямковидных вдавливаний с каждой стороны головы, являющихся теплочувствительными органами):

гремучие змеи;
щитомордники;
водяные щитомордники (мокассиновые).

Около 45 000 змеиных укусов (из которых 7000-8000 ядовиты) ежегодно происходят в США. Большинство укусов приходится на гремучих змей, почти все случаи смертельны. Остальные ядовитые укусы совершаются щитомордниками и в меньшей степени мокассиновыми змеями. Коралловые змеи (элапиды) и импортные виды (в зоопарках, на змеиных фермах и в коллекции профессионалов и любителей) совершают <1% всех укусов. Большинство пациентов являются мужчинами в возрасте 17-27 лет, 50% из них были в состоянии алкогольного опьянения и намеренно ловили или убивали змею. Большинство укусов происходило в верхние конечности. В США происходит 5-6 смертей в год. Факторами риска смерти, включая экстремальные ситуации возрастного характера,являются неосторожное обращение с пойманными змеями (чаще, чем случайные встречи), несвоевременное обращение за помощью и неправильное лечение.

За пределами США смертельные укусы змей встречаются чаще и являются причиной >100 000 смертей ежегодно.

Патогенез

Змеиные яды - сложные вещества, в основном белки с ферментативной активностью. Хотя ферменты играют важную роль, смертельные свойства яда вызываются определенными более мелкими полипептидами. Большинство компонентов яда проявляют связь с многими физиологическими рецепторами, и попытки классифицировать яды по токсичности для какой-либо определенной системы вводят в заблуждение и могут привести к ошибкам при клинической оценке.

Ямкоголовые змеи. Сложный яд большинства североамериканских ямкоголовых змей оказывает местное действие, а также системные поражения, такие как коагулопатия.

Эффекты могут включать:

поражение местных тканей;
поражение сосудов;
гемолиз;
ДВС или синдром дефибрилляции;

Яд нарушает проницаемость капиллярных мембран, вызывая транссудацию электролитов, альбумина и эритроцитов через стенки сосудов в отравленную зону. Обычные клинические синдромы развиваются вслед за тяжелым отравлением ядом ямкоголовых змей, включая:

Отек. Первоначально развивается отек, гипо-альбунемия, сгущение крови.
Гиповолемия. Вслед за этим развивается депонирование крови и жидкостей в периферическом сосудистом русле, вызывая понижение давления, лактацидоз, шок и в тяжелых случаях полиорганную недостаточность.
Кровоточивость. Клинически значимой является тромбоцитопения, развивающаяся обычно в случаях тяжелых укусов гремучей змеи и может произойти как отдельно, так и вместе с другими проявлениями коагулопатии. Внутрисосудистое свертывание из-за яда может запустить ДВС-подобный синдром, приводящий к кровотечениям.
Почечная недостаточность: Почечная недостаточность может произойти из-за выраженного падения артериального давления, гемолиза, рабдомиолиза, нефротоксического действия яда или ДВС-синдрома. Протеинурия, гемоглобинурия и миоглобинурия могут наблюдаться вследствие тяжелой реакции на укус гремучей змеи.

Коралловые змеи . Яд этих змей содержит в основном нейротоксичные компоненты, которые вызывают пресинаптическую нейромышечную блокаду, которая может вызвать паралич дыхания. Вследствие недостаточной активности важного протеолитического фермента симптомы и признаки в месте укуса змеи незначительны.

Укус змеи: симптомы

В месте укуса отмечают боль, возникает отек, покраснение, кровоизлияние, болезненность регионарных лимфатических узлов.

Системное воздействие яда змей на организм приводит к развитию гипотензии и синкопального состояния, отеку гортани, болям в животе по типу колики, диарее и рвоте, коагулопатии и спонтанным кровотечениям, ЭКГ-изменениям, шоку, РДСВ, рабдомиолизу и почечной недостаточности. Однако укус гадюки (Vipera benus) у взрослых редко ведет к смерти.

Укус ядовитой или неядовитой змеи обычно вызывает ужас, проявления которого часто не зависят от вида змеи (тошнота, рвота, тахикардия, диарея, профузная потливость) и которые с трудом можно отличить от характерных признаков отравления.

Симптомы и признаки отравления могут быть местными,системными или комбинированными, в зависимости от степени тяжести отравления и вида змеи. Может развиться анафилактический шок, особенно у людей, которые содержат змей, и ранее сенсибилизированных к змеиному яду.

Ямкоголовые гадюки. Около 25% укусов ямкоголовых гадюк характеризуются как сухие (яд не выделяется) и симптомы системного поражения не развиваются.

Местные изменения включают царапины, оставленные одним или более зубами. Если произошло отравление, на месте укуса развиваются отек и эритема на окружающей ткани, обычно через 50-60 мин. Отек может быстро прогрессировать и охватить всю конечность в течение нескольких часов. Могут развиться лимфагнит, увеличение и болезненность региональных лимфоузлов; температура на месте укуса повышается. При отравлении средней или тяжелой степени обычно появляются подкожные кровоизличния вокруг места укуса через 5-6 ч. Кровоподтеки особенно велики после укуса восточными и западными бриллиантовыми змеями, водяными щитомордниками и прерийными, тихоокеанскими и древесными гремучими змеями. Кровоподтек реже случается после укуса мокасиновой змеей и Мохавской гремучей змеей. Кожа вокруг укуса натянута и побледневшая. Волдыри серозные, геморрагические или те и другие появляются в месте укуса в течение 8 ч. Некроз вокруг места укуса обычно наблюдается при поражении гремучей змеей. В большинстве случаев эффект поражения мягких тканей достигает максимума в течение 2-4 дней.

Системные проявления отравления могут проявляться тошнотой, рвотой, профузной потливостью, беспокойством, дезориентацией, спонтанным кровотечением, лихорадкой, гипотензией и шоком. Яд большинства североамериканских ямкоголовых гадюк вызывает небольшие нейромышечные нарушения, включая общую слабость, парестезии и мышечные фасцикуляции. У некоторых пациентов появляются психические нарушения. Яд Мохавской и восточной бриллиантовой гремучей змеи может вызвать серьезные неврологические расстройства, включая нарушение дыхания. Яд гремучей змеи может вызвать различные нарушения коагуляции, включая тромбоцитопению, увеличение протромбинового времени (измеренное по MHO) или активированное АЧТВ, гипофибриногенемию, повышенный уровень продуктов распада фибрина или комбинацию этих нарушений, напоминающих ДВС-синдром. Тромбоцитопения обычно является первым проявлением и клинически может не проявляться, либо в составе многокомпонентной коагулопатии вызывать спонтанное кровотечение. У пациентов с коагулопатией наблюдается характерное кровотечение из места укуса или из места венопункции или слизистых оболочек с носовым кровотечением, из десен, с кровавой рвотой, кровавым стулом, гематурией или их сочетание. Повышение гематокрита является наиболее ранним признаком из-за отека и сгущения крови. В дальнейшем отмечается снижение гематокрита вследствие перераспределения жидкости и потери крови при развитии ДВС-синдрома. В тяжелых случаях гемолиз может вызвать быстрое падение гематокрита. Анафилактический шок может вызвать моментальное развитие симптомов системного поражения.

Коралловые змеи . Боль и отек могут быть минимальными или отсутствовать, часто носят преходящий характер. Системные нервно-мышечные проявления могут развиться через 12 ч и включать слабость и заторможенность, изменение сознания (эйфория, дремота), паралич черепных нервов, вызывающий птоз, двоение в глазах, затуманенное зрение, дизартрию и нарушение глотания, повышенное слюноотделение, мышечную слабость и нарушение или паралич дыхания. Развившееся токсическое поражение нервной системы восстанавливается с трудом и может длиться от 3 до 6 дней. При отсутствии лечения паралич дыхательной мускулатуры может оказаться смертельным.

Диагностика

Идентификация змеи.
Определение тяжести отравления.

Для уточнения диагноза необходимо определение вида змеи и выявление клинической картины отравления. История болезни должна содержать сведения о времени укуса, описание вида змеи, помощь, оказанную на месте происшествия (в полевых условиях), выделив некоторые медицинские данные: наличие аллергии к сывороткам, изготовленным с использованием материала от лошадей и овец, и сведения об укусах ядовитых змей и полученном лечение в прошлом. Должен быть произведен полный физикальный осмотр.

Укусы змей следует расценивать как ядовитые, пока не будет доказано обратное после точного определения вида змеи или определенного времени наблюдения за пациентом.

Идентификация змеи . Пациенты часто не могут припомнить детали внешнего вида змеи, однако ямкоголовые гадюки отличаются от неядовитых змей. В таких случаях консультации с сотрудниками зоопарка, аквариумного хозяйства или токсикологическим центром могут помочь в определении вида змеи.

Коралловые змеи в США отличаются круглыми зрачками, черной мордой и отсутствием ямок на голове. У них тупые или сигаровидные головы и перемежающиеся кольца красного, желтого и черного цвета, из-за которых их часто ошибочно принимают за обыкновенную неядовитую алую королевскую змею, у которой имеются перемежающиеся кольца красного, черного и желтого цвета. Отличительной чертой коралловой змеи является то, что красные кольца примыкают только к желтым, а не черным (используется примета: «красное к желтому -убивает, красное к черному - не ядовита»). Коралловые змеи обладают короткими неподвижными ядовитыми зубами и впрыскивают яд при повторных жевательных движениях.

Следы от зубов показательны, но не решающие для определения вида змеи. Однако, количество
отметин зубов на месте укуса может различаться, т.к. змея может ударить и укусить много раз.

Сухой укус ямкоголовой гадюки подтверждается, если ни симптомов, ни признаков отравления не появляется через 8 ч.

Тяжесть отравления . Тяжесть отравления зависит от следующего:

размера и вида змеи (гремучая змея больше щитомордника, который больше медянки);
количества яда, введенного при одном укусе (определить по истории болезни не представляется возможным);
количества укусов;
локализации и глубины укуса;
возраста, массы тела и состояния здоровья пациента;
времени, прошедшего до начала лечения;
чувствительностью пациента к яду, проявляющейся его ответной реакцией.

Отравление можно классифицировать по тяжести как легкое, средней степени и тяжелое в зависимости от местных проявлений, системных симптомов и клинических признаков, показателей коагулограммы и результатов других лабораторных исследований. Степень тяжести следует определять по наиболее тяжелому симптому, клиническому признаку или лабораторным данным.

Отравление может быстро прогрессировать от легкого до тяжелого, поэтому необходимы постоянное наблюдение пациента и переоценка тяжести.

Моментальное развитие системных симптомов следует расценивать как анафилактический шок.

Укус змеи: лечение

Первая помощь.
Симптоматическая терапия.
Противоядие.
Обработка раны.

Общие принципы . Лечение следует начинать немедленно, еще до транспортировки пациента в медицинское учреждение.

В полевых условиях (на месте происшествия), пациенту следует отойти или его надо переместить на расстояние, не досягаемое для атакующей змеи. Его надо успокоить и избегать напряжения, держать в тепле и быстро отвезти в ближайшее медицинское учреждение. Использование давящей иммобилизации для отсрочки системной абсорбции яда (бинтование конечности широким эластическим бинтом или другой тканью) может быть подходящим при укусах коралловой змеи, но не рекомендуется в США, где большинство укусов совершают ямкоголовые змеи, поскольку давление может вызвать нарушение артериального кровоснабжения конечности и некроз. Первой помощи необходимость поддерживать дыхательные пути и дыхание, давать O 2 и обеспечить возможность внутривенного введения в неповрежденную конечность во время транспортировки пациента. Польза от всех других вмешательств на догоспитальном этапе (жгуты, местные лекарства, отсасывание яда из раны ртом или каким-либо приспособлением после нанесения разреза или без него, использование холода или электрошокера) не доказана, они могут принести вред и отсрочить адекватное лечение. Однако, ранее наложенные жгуты, несмотря на опасность ишемии конечности, должны оставаться на месте до поступления пациента в стационар, исключения отравления или начала эффективного лечения.

Серийная оценка клинических и лабораторных показателей и тестирование начинается в отделении скорой помощи. Окружность конечности измеряется по прибытии и каждые 15-20 мин, пока местное прогрессирование не спадет; очерчивают границы местного отека специальным маркером для оценки прогрессирования местного отравления. Все укусы ямкоголовых гадюк требуют базового клинического анализа крови, включая тромбоциты, коагулограмму (ПВ - протромбиновое время, MHO, фибриноген), определение продуктов распада фибрина и анализ мочи, как и содержания электролитов плазмы крови, мочевины и креатинина. При отравлении средней степени тяжести и тяжелом пациентам требуется определение группы крови и проведение пробы на совместимость, ЭКГ, рентген грудной клетки и тесты на креатинкиназу соответственно состоянию пациента, осуществляемые каждые 4 ч в первые 12 ч, а затем ежедневно. При укусах коралловых змей действие нейротоксичного яда требует мониторинга сатурации O 2 , а также исходного и серийных тестов легочной функции.

Продолжительность тщательного наблюдения за всеми пациентами, укушенными ямкоголовой гадюкой, должна быть >8 ч в отделении неотложной терапии или БИТ. Пациенты без очевидных признаков отравления могут быть отпущены домой через 8 ч после соответствующей обработки раны. Пациенты с укусами коралловой змеи должны быть под мониторным наблюдением по крайней мере 12 ч в палатах интенсивной терапии из-за опасности развития паралича дыхания. Отравление, которое сначала оценивалось как легкое, может прогрессировать до тяжелого в течение нескольких часов.

Симптоматическое лечение может включать респираторную поддержку, бензодиазепины с целью седации при беспокойстве, опиоиды при боли, восполнение объема жидкости и вазопрессорные препараты при шоке. Могут потребоваться трансфузии, однако их не следует начинать до введения пациенту необходимого количества нейтрализующего противоядия, поскольку в большинстве случаев коагулопатии поддаются лечению только при введении нейтрализующего противоядия в достаточном количестве. При подозрении на анафилаксию (моментальное развитие системных симптомов) проводится стандартное лечение, включающее эпинефрин. В случае тризма, ларингоспазма, гиперсаливации может потребоваться трахеостомия.

Противоядие . Наряду с интенсивной поддерживающей терапией противоядие остается главным при лечении пациентов с отравлением средней и тяжелой степени.

При отравлении ядом ямкоголовой гадюки лошадиная противозмеиная сыворотка в основном заменена произведенной из овечьего материала поливалентной антикроталидной иммунной FAb-сывороткой. Эффективность противоядия, изготовленного из лошадиной сыворотки, зависит от времени и дозы; оно наиболее эффективно в течение 4 ч после укуса и менее эффективно через 12 ч, хотя может способствовать обратному развитию коагулопатии через 24 ч. Клинический опыт позволяет предположить, что эффективность антикроталидной поливалентной иммунной FAb-сыворотки может не снижаться со временем, она эффективна даже через 24 ч после укуса. Антикроталидная поливалентная иммунная FAb-сыворотка также безопаснее, чем лошадиная, хотя все же может вызвать острую (аллергическую или анафилактическую) реакцию и отсроченные реакции, связанные с повышенной чувствительностью. Ударную дозу в количестве 4-6 виал суспензии антикроталидной поливалентной иммунной FAb-сыворотки, разведенной в 250 мл физиологического раствора, необходимо вводить медленно со скоростью 20-50 мл в час в течение первых 10 мин; затем, если не произошло отрицательной реакции, остаток вводится в течение часа. Ту же дозу можно повторить 2 раза при необходимости держать под контролем симптомы, добиться обратного развития коагулопатии и нормализовать физиологические параметры. У детей доза не уменьшается (т.е. основывается на весе и росте).

Отдельные виды ямкоголовых змей могут влиять на необходимую дозу противоядия. Для водяного щитомордника могут потребоваться меньшие дозы. Противоядие обычно не нужно при укусах мокасиновой (медноголовый щитомордник) и карликовой гремучей змей, за исключением детей, пожилых и пациентов с различными медицинскими проблемами (сахарный диабет, заболевания коронарных артерий).

Лошадиная сыворотка может вызвать реакции из-за повышенной чувствительности и сывороточную болезнь. Необходимость проведения кожной пробы на чувствительность к лошадиной противозмеиной сыворотке при необходимости ее введения является спорной. Кожная проба не предсказывает развития острой реакции из-за гиперчувствительности, а отрицательный результат пробы не полностью исключает развитие немедленной реакции из-за гиперчувствительности. Однако, если кожная проба положительна, а отравление угрожает жизни или состоянию конечности, перед введением противоядия следует дать Н1 и Н2-блокаторы, имеющиеся в укладке для оказания экстренной помощи при анафилактическом шоке. Ранние анафилактоидные реакции на сыворотку известны и обычно происходят от слишком быстрого вливания; для их купирования введение сыворотки временно прекращают и проводят терапию эпинефрином, Hj - и Н2-бло-каторами и внутривенным введением жидкости в зависимости от тяжести реакции. Обычно введение противоядия возобновляют после его разведения, а инфузию проводят с более медленной скоростью. Сывороточная болезнь обычна и проявляется от 7 до 21 дней после лечения как лихорадка, сыпь, дискомфорт, крапивница, артралгия и лимфаденопатия. Лечение включает Н 2 -блокаторы и курс кортикостекроидов перорально.

Дополнительные лечебные мероприятия . Пациентам нужно провести профилактику столбняка (анатоксин или, иногда, иммуноглобулин) в соответствии с историей болезни. Змеиные укусы редко инфицируются, и антибиотики показаны только при клинических признаках инфекции. Если необходимо, альтернативой может быть цефалоспорин первого поколения (цефалексин перорально, внутривенно цефазолин) или пенициллин широкого спектра.

Лечение раны от укусов такое же, как и других колотых ран. Область раны очищается и бинтуется. При укусах в конечность ее шинируют в функциональной позиции и придают возвышенное положение. Рану надо осматривать и очищать ежедневно и проводить перевязку стерильным материалом. Волдыри, кровяные везикулы и поверхностный некроз надо хирургически удалять с 3-го по 10-й день, при необходимости в несколько этапов. Для санации раны можно применять физиотерапевтическое лечение, в том числе стерильную вихревую ванну. Необходимость фасциотомии при компартмент-синдроме возникает редко, но является методом выбора, когда нарастание сдавления >30 мм рт. ст. в течение 1 ч, что приводит к тяжелому нарушению кровообращения в конечности, а ее возвышенного положения, внутривенного введения маннитола в дозе 1-2 г/кг и противоядия уже недостаточно. Подвижность сустава, мышечная сила, чувствительность и объем конечности нужно начинать оценивать в течение 2 дней после укуса, не позже. Развития контрактур можно избежать путем прерывистой иммобилизации.

Региональные токсикологические центры и зоопарки обладают прекрасными информационными ресурсами на случай укуса змей, включая змей из других регионов.

Укусы ядовитых змей: первая помощь

Проводят транспортную иммобилизацию и по возможности располагают ту часть тела, где был укус, ниже уровня сердца.
Сразу после укуса накладывают давящую повязку (жгут) над укусом, избегая при этом сдавления артерий.
Надрез и отсасывание яда из раны допустимо только сразу после укуса в тех случаях, если змея крупная и напоминает по внешнему виду ядовитую змею, пострадавший является ребенком или пожилым человеком, а противозмеиная сыворотка может быть введена не сразу.
Пациента необходимо успокоить и при необходимости ввести седативные препараты с тем, чтобы предотвратить тахикардию и вазодилатацию, что будет усиливать всасывание яда из тканей.

Госпитальный этап

Пациенты с укусом ядовитых змей должны быть обязательно госпитализированы.
Обеспечивают венозный доступ и направляют кровь на исследование OAK, коагулограммы, мочевины, электролитов, группы крови. Исследуют мочу на содержание миоглобина и гемоглобина.
Проводят терапию гипотензии и шока.
У пациента может развиться компартмент-синдром, признаки которого подлежат раннему выявлению.
При укусе змеи необходимо взять посев из раны и назначить антибиотики. Некоторые специалисты для уменьшения местного и системного воспалительного ответов рекомендуют ввести гидрокортизон в высокой дозе и антигистаминные средства.
Показание для назначения противозмеиной сыворотки - наличие системных проявлений, коагулопатии, нейтрофильного лейкоцитоза, а также распространение отека на лучезапястную или голеностопную область, в кисть или стопу соответственно.
Связываются с региональным токсикологическим центром и консультируются по выбору вида и дозы противозмеиной сыворотки. Общие мероприятия. При всех укусах необходимо взять мазок и посев из раны для проведения микроскопии и бактериологического исследования.

УКУСЫ ДРУГИХ РЕПТИЛИЙ

Другие рептилии, укусы которых имеют значение, включают ядовитых ящериц, аллигаторов, крокодилов и игуан.

Ядовитые ящерицы . К таким ящерицам относятся следующие:

ящерица ядозуб;
бородатая ящерица ядозуб, ядозубы толахини и эскорпион (Heloderma horridum), встречающиеся в Мексике.

Сложный яд этих ящериц содержит серотонин, аргининэстеразу, гиалуронидазу, фосфолипазу А2, и ≥1 слюнных калликреинов, но ней-ротоксичные компоненты и коагулопатические ферменты отсутствуют. Укусы редко бывают смертельны. Когда ядовитая ящерица кусает, она крепко держится и жевательными движениями вводит яд.

Симптомы включают сильную боль, опухание, кровоподтеки, лимфангит и лимфаденопатию. Системные проявления, включая слабость, потоотделение, жажду, головную боль. Сердечно-сосудистый коллапс бывает редко. Клиническое течение такое же, как и при легком или среднетяжелом отравлении ядом большинства гремучих змей.

При оказании помощи на месте происшествия нужно удалить челюсти ящерицы используя щипцы, поднося огонь к подбородку ящерицы или погружением животного полностью под воду. В больнице лечение симптоматическое, такое же, как и при укусах ямкоголовых гадюк; сыворотки-противоядия нет. Рану исследуют тонкой иглой на предмет оставленного сломанного или выпавшего зуба и затем очищают. Если рана глубокая, можно назначить рентгеновское исследование для исключения инородного тела или осколка кости. Антибиотики с профилактической целью не рекомендуются.

Аллигаторы и крокодилы . Укусы обычно происходят при обращении с животными в неволе. Укусы не ядовиты, но часто происходит заражение мягких тканей микроорганизмами, относящимися к виду Aeromonas, и обычно лечатся как обширная травма.

Раны промываются и очищаются;затем производится отсроченное первичное закрытие раны или допускается заживление раны вторичным натяжением. Пациентам превентивно дается клин-дамицин и триметоприм+сульфаметоксазол -бисептол (предпочтительный выбор) или тетрациклин.

Игуаны . Укусы и раны от когтей стали происходить чаще, с тех пор как игуан стали содержать как домашних питомцев. Раны поверхностные, лечение местное. Инфекция мягких тканей развивается редко, но если происходит, то самым частым возбудителем является сальмонелла; для лечения используются фторхинолоны.

Гадюка, хотя и отличается миролюбием, но всё же является достаточно ядовитой змеёй. Кусает она только в крайнем случае, так как боится человека и старается с ним не встречаться. Для того чтобы гадюка ужалила ещё следует постараться, наступив на неё ногой или неосторожно схватив руками. Змеиный укус довольно болезненный, хотя и не смертельный. Как правило, укушенные выздоравливают уже на 3-4 день. За последние десятилетия зафиксировано всего несколько случаев гибели людей в результате не столько укуса гадюки, сколько неграмотного его лечения. Несмотря на частые встречи человека с этой змеёй, смертельный исход наступает в очень редких случаях.

Последствия от укуса гадюки

Яд, выпускаемый гадюкой, оказывает на человеческий организм гемолитическое действие. После укуса на поражённом месте наблюдается болезненный отёк с множественными мелкими кровоизлияниями. Кроме этого могут появляться тромбозы сосудов и кровоизлияния внутренних органов. Место укуса отмечается двумя глубокими ранками, оставленными ядовитыми змеиными зубами, кровь в которых быстро запекается, предотвращая дальнейшие кровотечения. Окружающие рану ткани, как правило, синеют и отекают. При поражении кистей рук через некоторое время могут перестать сгибаться пальцы, это объясняется болезненностью отёка, который распространяется до самого локтя.

Пострадавший может ощущать тошноту, озноб и повышение температуры тела. В некоторых случаях наблюдается ухудшение сердечной функции, возникает головокружение и сильная рвота. Это объясняется обширным поражением кровеносной системы, которое сопровождается резким снижением артериального давления и внутренней кровопотерей, что приводит к общей слабости и даже потере сознания. В тяжёлых случаях возможно появление судорог и повышенного возбуждения. Результатом таких осложнений может стать летальный исход, который наступает, как правило, через полчаса, хотя иногда возможна смерть пострадавшего через сутки и более.

На территории Беларуси обитает только один вид гадюки - гадюка обыкновенная. Укус ее редко приводит к смертельному исходу.

Первая помощь при укусе гадюки

После укуса змеи пострадавшего необходимо перенести в защищённое удобное место, уложить его и обеспечить полный покой. Следует помнить, что двигаться больному самостоятельно строго запрещено. От оперативности первой помощи будет зависеть дальнейшее состояние укушенного человека.

Очень важно принять необходимые меры в первые же секунды после происшествия. Для этого следует раскрыть ранку, надавливая на неё пальцами, и начать энергично отсасывать ртом ядовитую кровянистую жидкость, периодически сплёвывая. При малом количестве слюны или наличии на губах ранок необходимо набрать немного воды в рот, чтобы разбавить яд, и продолжать беспрерывное отсасывание на протяжении 15 минут. Такие действия позволяют удалить до 50% яда из организма укушенного человека. Для оказывающего помощь, отсасывание ядовитого вещества не представляет опасности, даже если у него имеются ссадины или ранки в ротовой полости. Если помощи ждать неоткуда, пострадавший должен самостоятельно попробовать отсосать яд.

Далее рану следует продезинфицировать и накрыть стерильной повязкой. По мере того, как будет развиваться отёк, необходимо периодически ослаблять повязку, чтобы не произошло передавливание мягких тканей. Для замедления распространения в организме яда обязательно нужно ограничить подвижность пострадавшей части тела. При укусе конечности следует её согнуть и зафиксировать в таком положении.

Также рекомендуется давать больному больше воды, чая или бульона, что способствует быстрому выведению ядовитого вещества из организма. От кофе лучше отказаться, так как он является чересчур возбуждающим средством, которое в данном случае будет неуместным. Очень важно вовремя доставить больного в ближайшее медучреждение, транспортируя его с помощью носилок. Змею также желательно отыскать и показать врачу для того чтобы он смог определить её видовую принадлежность. При необходимости следует проводить массаж сердца и длительное искусственное дыхание.

Противоядие от укуса гадюки

В каждой городской поликлинике и больнице , а также в любом фельдшерском пункте имеется специальное противоядие - сыворотка «Антигадюка», компоненты которой способны эффективно нейтрализовать змеиный яд. Действие такого препарата не является мгновенным и прежде, чем у пострадавшего наступит облегчение симптомов, может пройти даже несколько часов. Всё это время больной проводит под наблюдением врача, который, вполне вероятно, назначит и другие лекарства для коррекции последствий, которые уже успел спровоцировать яд гадюки.

Врач также обработает йодом место укуса и закроет рану стерильной повязкой во избежание вторичной инфекции. Дальнейшего особого ухода, как правило, поражённое место не требует. При своевременно принятых мерах неприятные симптомы исчезнут уже через несколько суток, а для полного выздоровления и восстановления необходимо соблюдать постельный режим и все рекомендации врача.

Для здорового взрослого человека встреча с обыкновенной гадюкой не смертельна, однако, несвоевременное или неграмотное лечение укуса змеи может привести к развитию тяжёлых осложнений, вплоть до почечной недостаточности хронической формы.

Обыкновенная гадюка (Vipera berus) - самая распространённая ядовитая змея в средней полосе России. После зимовки гадюки появляются на поверхности земли обычно в апреле - мае. Летом убежищами для гадюк служат норы различных животных, пустоты в гнилых пнях и между камнями, кусты, слежавшаяся прошлогодняя трава, сено. Можно столкнуться с гадюкой и у кромки воды, так как эти змеи неплохо плавают. Гадюки могут поселиться в заброшенных строениях, под грудой старых стройматериалов.

Зоны риска

Застигнутая врасплох змея занимает активную оборону: шипит, совершает угрожающие броски и, наконец, броски-укусы, на которые ее провоцирует движение представляющего угрозу объекта. Поэтому резкие движения при непосредственной встрече с гадюкой лучше не совершать и уж точно не стоит пытаться познакомиться с ней поближе.

Что происходит при укусе?

Общая реакция обычно развивается через 15-20 минут, но может возникнуть и сразу. Начинает болеть и кружиться голова, возникает вялость, тошнота (иногда - рвота), становится тяжело дышать, колотится сердце. Помутнение сознания для укушенных гадюкой не характерно, но всё же пострадавший может выглядеть заторможенным, «пьяным».

Что делать?

Пострадавшему следует сохранять спокойствие, не совершать лишних движений и много пить (только не сразу, лучше небольшими порциями, примерно до трёх литров, желательно простой воды или соков, газировки). Можно принять 1-2 таблетки лекарства от аллергии, например «Супрастина», «Тавегила». Больше ничего по дороге к врачу делать не следует.

Экстремалам: как отсасывать яд

Если медицинская помощь недоступна, яд можно попробовать отсосать. Отсасывание надо начинать незамедлительно, через 3-5 минут это уже почти бесполезно. Это может делать и те, кто оказался рядом, и сам пострадавший.

Сначала нужно собрать кожу вокруг укуса в складку и сдавить, чтобы открыть ранки, до появления капелек крови. Отсасывать следует короткими резкими движениями. Содержимое ранок (кровянистую жидкость) необходимо сплёвывать. Продолжать следует 10-15 минут (при первых признаках отёка - прекратить, так как яд уже всосался в окружающие ткани и удалить его невозможно). Всего можно удалить от трети до половины яда.

На приеме у врача

При своевременном лечении через 5-6 суток, а нередко и раньше, все неприятные ощущения полностью исчезнут. Во время выздоровления следует соблюдать щадящий режим и выполнять рекомендации врача.

Как избежать укуса гадюки?

Отправляясь в места, где возможна встреча с гадюками, необходимо иметь соответствующую одежду и обувь. Предохраняют от укусов змей: высокие сапоги; толстые шерстяные носки; плотные, не обтягивающие тело брюки, заправленные с напуском в обувь. При сборе грибов и ягод лучше раздвигать траву длинной палкой, а если вы намерены уделить заросшей кочке особое внимание - пошуруйте в ней палкой перед тем, как запустить туда руки.

Гадюки представляют собой семейство ядовитых змей. Встретить их можно практически везде, кроме Австралии, островов Океании, Новой Гвинеи и Мадагаскара. В фауне стран бывшего СССР насчитывается около 9 видов настоящих гадюк, не говоря уже о щитомордниках и гигантских гадюках.

Гадюки обыкновенные в черной и нормальной окраске

Все гадюковые обладают двумя относительно длинными, полыми внутри клыками, через которые поступает яд из ядовитых желез, расположенных за верхней челюстью. Каждый клык размещен на верхнечелюстной кости, которая вращается взад-вперед. Большую часть времени клыки сложены назад и прикрыты пленочной оболочкой. Клыки могут вращаться автономно друг от друга. При нападении гадюка открывает пасть на угол до 180 градусов и выпячивает клыки на вращающейся вперед кости. При контакте челюсти смыкаются, а сильные мышцы, которые окружают ядовитые железы, сокращаются и стимулируют выделение яда. Все это происходит настолько быстро, практически мгновенно, что является скорее ударом, нежели укусом. Гадюки действуют подобным образом и для обездвиживания жертвы, и в целях самообороны.

Как уберечься от укуса гадюки

В большинстве случаев защитить себя от укуса гадюки и любой другой змеи можно, соблюдая элементарные правила поведения в потенциально опасных местах:

1. Если вы не занимаетесь специальным отловом змей и не разбираетесь в видах змей, лучше не трогайте их и не разрешайте детям играть с ними.

2. В местах обитания змей отдавайте предпочтение прочной высокой обуви.

3. Сохраняйте бдительность в густой траве, заросших ямах. Перед тем, как ступить туда, проверьте, нет ли там притаившихся гадюк.

4. Ни в коем случае не преследуйте змею.

5. Собирая грибы или ягоды, прощупывайте палкой траву вокруг них. Это даст возможность гадюке уползти и хотя бы обнаружить себя шипением

6. Если вы увидели ползущую змею, не двигайтесь, пока она не уползет.

7. Если змея приняла угрожающую позу, неторопливо отступите назад, не совершая при этом резких движений. Не выставляйте вперед руки, защищаясь. Не разворачивайтесь к змее спиной. При наличии палки удерживайте ее перед собой по направлению к змее. Не бегите от встретившейся змеи, вы можете наступить на другую, незамеченную до этого.

8. В ночное время пользуйтесь фонарем, поскольку некоторые змеи проявляют особенную активность в теплые летние ночи.

9. Вовремя уничтожайте грызунов в своих домах, хозяйственных постройках, приусадебных участках, так как мыши и крысы – весьма привлекательны для змей.

10. Если вы живете в местах обитания ядовитых змей, в качестве профилактики обмазывайте каждый день порог своего дома горчицей. Змеи весьма чувствительны к ней и, как правило, не переползают предметы, обработанные ею.

11. Не устраивайтесь на ночлег возле деревьев с дуплами, около прогнивших пней, пещер, мусорных куч. В степных условиях внимательно осматривайте постель или спальный мешок перед сном. Если утром вы увидите в постели змею, не паникуйте, не делайте резких движений, которые могут спровоцировать ее нападение. Лучше позовите на помощь и ждите, пока змея уползет сама. При определенной сноровке можете попробовать внезапным резким движением скинуть змею, которая находится на одеяле или спальном мешке, не забывая при этом о соседях по палатке.

Какие последствия укуса гадюки

Укусы обыкновенной и степной гадюк, которые наиболее распространены в средней полосе, сопровождаются определенной опасностью для здоровья человека. Однако летальный исход регистрируется в менее чем в 1 % случаев и то, как правило, в детском возрасте при несвоевременном лечении. Опасность укуса тем больше, чем ближе он к голове. Кроме того, токсичность яда возрастает с наступлением весны и спадает летом.

Зачастую укус припадает на конечность. На укушенном месте наблюдаются две точечных ранки от ядовитых змеиных клыков. После укуса сразу же появляется сильная нарастающая боль. Нейротропные цитотоксины в составе яда гадюки поражают нервные клетки. Другие вещества приводят к целому ряду нарушений свертывания крови и к омертвению тканей.

При местной реакции в первые же минуты после укуса наблюдается покраснение и жар в укушенной части тела, развивается отечность вверх от места укуса.

Через 15-20 минут, а иногда и сразу, появляются признаки общей реакции:

головная боль,
головокружение,
вялость,
тошнота,
в некоторых случаях рвота,
затрудненное дыхание,
нарушения сердечного ритма.

Как правило, укус гадюки не сопровождается помутнением сознания. Однако укушенный все же может иметь заторможенный, «пьяный» вид.

Осложнения после укуса могут длиться неделями. В большинстве случаев это вызвано неправильными способами самолечения.

Что не следует делать при укусе гадюки

Во-первых, нельзя разрезать ранку крестообразно или совсем вырезать пораженный участок. Такие порезы чреваты занесением инфекции, повреждением вен, сухожилий.

Во-вторых, не стоит прижигать укушенное место предметами, раскаленными на огне, углями, порохом. Длина змеиных клыков достигает сантиметра, что способствует проникновению яда глубоко в мышечную ткань.

В-третьих, нельзя прижигать место укуса с помощью едкого калия, азотной, серной и карболовой кислот или керосина.

В-пятых, запрещается накладывать жгут выше укушенного места, поскольку это чревато ухудшением состояния потерпевшего, развитием гангренозных явлений и повышением риска летального исхода. Жгут приводит к застою крови и даже омертвению ткани, а вот на распространение яда он не влияет.

В-шестых, не допускается обкалывание раны лекарствами.

И, наконец, в-седьмых, не следует употреблять алкоголь, поскольку он, вопреки распространенному мнению, не только не является противоядием, а, напротив, способствует усилению действия яда и осложняет его выведение из организма.

Что же можно предпринять при укусе гадюки

При укусе гадюки следует сразу же обратиться за врачебной помощью. По дороге в медицинское учреждение очень важно сохранять укушенную часть тела в неподвижном состоянии. Конечность можно зафиксировать с помощью обыкновенной косынки, палок.

Если надежды на медицинскую помощь в ближайшее время нет, то:

1. Перенесите пострадавшего в удобное и защищенное место. Уложите его так, чтобы голова находилась ниже уровня тела, что снизит тяжесть вероятных нарушений мозгового кровообращения. Обеспечьте потерпевшему полный покой.

2. С помощью надавливающих движений раскройте рану и начните активно высасывать яд ртом, массируя зону укуса по направлению к ранкам. Интенсивное высасывание на протяжении первых 5-7 минут позволяет удалить до 40% яда, тогда как через 15-30 минут эта цифра уменьшается до 10%. Если укушена рука, высасывать яд может и сам пострадавший.

При высасывании следует периодически выплевывать кровянистую жидкость, а в завершение процедуры необходимо прополоскать рот с использованием марганцовокислого калия или простой воды. Следует отметить, что при наличии ранок в ротовой полости или кариесе зубов категорически запрещается высасывать яд ртом.

3. При появлении первых признаков отека прекратите высасывание, а укушенное место — обработайте антисептиками. Не рекомендуется применение зеленки, которая усложнит врачу осмотр ранки.

4. Наложите на поврежденное место стерильную повязку, по мере развития отека ослабляйте ее, чтобы избежать ее врезания в мягкие ткани.

5. Для замедления распространения яда в организме минимизируйте подвижность пострадавшей части тела. Если укушена рука, согните ее и зафиксируйте в таком положении. Можно наложить шину.

6. Для нормализации водно-солевого баланса и выведения яда из организма обеспечьте пострадавшего обильным питьем. Давайте ему много крепкого чая, бульона или воды.

7. При возможности дайте пострадавшему 2-3 таблетки антигистаминного препарата.

8. Сделайте все от вас зависящее, чтобы как можно быстрее доставить жертву укуса гадюки в ближайшее медицинское учреждение. При отсутствии транспортных средств транспортируйте пострадавшего на носилках.

Многие считают панацеей при укусе гадюки введение специальной сыворотки. Ее можно купить в аптеке перед поездкой за город. Однако врачи не рекомендуют делать этого, поскольку данный препарат требует специальных условий хранения, а срок его годности весьма ограничен. К тому же в большинстве случаев можно обойтись более щадящими средствами.

Наиболее агрессивно гадюки ведут себя весной и в первые летние месяцы.
Гадюки ядовиты уже сразу после рождения.
Укусы гадюк не всегда приводит к отравлению ядом. Примерно в 25 % случаев они не выделяют яд при нападении.