Vai bērnības miastēnija var pāriet? Miastēnija bērniem

ir autoimūna slimība, kas izraisa muskuļu vājumu neiromuskulārās transmisijas traucējumu dēļ. Visbiežāk tiek traucēts acu muskuļu, sejas un košļājamo muskuļu darbs, dažreiz arī elpošanas muskuļi. Tas nosaka miastēnijai raksturīgos simptomus: apakšējo plakstiņu noslīdēšana, deguna balss, rīšanas un košļājamā traucējumi. Myasthenia gravis diagnoze tiek noteikta pēc proserīna testa un asins analīzes, lai noteiktu antivielu klātbūtni pret postsinaptiskās membrānas receptoriem. Īpaša myasthenia gravis ārstēšana ietver antiholīnesterāzes zāļu, piemēram, ambenonija hlorīda vai piridostigmīna, lietošanu. Šīs zāles atjauno neiromuskulāro transmisiju.

Vispārīga informācija

Miastēnija (vai viltus/astēniskā bulbārā trieka vai Erb-Goldflam slimība) ir slimība, kuras galvenā izpausme ir ātrs (sāpīgi ātrs) muskuļu nogurums. Myasthenia gravis ir absolūti klasiska autoimūna slimība, kurā imūnsistēmas šūnas viena vai otra iemesla dēļ iznīcina citas sava ķermeņa šūnas. Šo parādību var uzskatīt par normālu imūnreakciju, tikai tā ir vērsta nevis uz svešām šūnām, bet gan uz savējām.

Patoloģisku muskuļu nogurumu klīnicisti aprakstīja 16. gadsimta vidū. Kopš tā laika saslimstība ar myasthenia gravis strauji pieaug un tiek konstatēta 6-7 cilvēkiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Sievietes cieš no myasthenia gravis trīs reizes biežāk nekā vīrieši. Visvairāk saslimšanas gadījumu ir cilvēkiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem, lai gan slimība var attīstīties jebkurā vecumā vai būt iedzimta.

Myasthenia gravis cēloņi

Iedzimta myasthenia gravis ir gēnu mutācijas rezultāts, kas neļauj normāli funkcionēt neiromuskulāriem savienojumiem (šādas sinapses ir kā “adapteri”, kas ļauj nervam sazināties ar muskuļu). Iegūtā miastēnija ir biežāka nekā iedzimta miastēnija, taču to ir vieglāk ārstēt. Ir vairāki faktori, kas noteiktos apstākļos var izraisīt myasthenia gravis attīstību. Visbiežāk patoloģisks muskuļu nogurums veidojas uz aizkrūts dziedzera audzēju un labdabīgas hiperplāzijas (audu proliferācijas) fona - timomegāliju. Retāk slimību izraisa citas autoimūnas patoloģijas, piemēram, dermatomiozīts vai sklerodermija.

Pietiekami daudz ir aprakstīti miastēniskā muskuļu vājuma konstatēšanas gadījumi pacientiem ar vēzi, piemēram, ar dzimumorgānu (olnīcu, prostatas) audzējiem, retāk - plaušām, aknām u.c.

Kā jau minēts, myasthenia gravis ir autoimūna rakstura slimība. Slimības attīstības mehānisms ir balstīts uz antivielu veidošanos organismā pret receptoru proteīniem, kas atrodas uz sinapses postsinaptiskās membrānas, kas veic neiromuskulāru transmisiju.

Shematiski to var raksturot šādi: neirona procesam ir caurlaidīga membrāna, caur kuru var iekļūt specifiskas vielas - mediatori. Tie ir nepieciešami, lai pārraidītu impulsus no nervu šūnas uz muskuļu šūnu, kurai ir receptori. Pēdējie uz muskuļu šūnām zaudē spēju saistīt mediatoru acetilholīnu, un neiromuskulārā transmisija kļūst ievērojami grūtāka. Tieši tas notiek ar myasthenia gravis: antivielas iznīcina receptorus, kas atrodas nervu un muskuļu kontakta “otrajā pusē”.

Myasthenia gravis simptomi

Myasthenia gravis sauc par "viltus bulbar trieku", jo šo divu patoloģiju simptomi ir patiešām līdzīgi. Bulbārā trieka ir trīs galvaskausa nervu kodolu bojājums: glossopharyngeal, vagus un hypoglossal. Visi šie kodoli atrodas iegarenajās smadzenēs, un to bojājumi ir ārkārtīgi bīstami. Gan ar bulbāro paralīzi, gan myasthenia gravis rodas košļājamās, rīkles un sejas muskuļu vājums. Rezultātā tas noved pie visbriesmīgākās izpausmes - disfāgijas, tas ir, apgrūtināta rīšana. Patoloģiskais process myasthenia gravis, kā likums, vispirms ietekmē sejas un acu muskuļus, pēc tam lūpas, rīkli un mēli. Ar ilgstošu slimības progresēšanu attīstās elpošanas muskuļu un kakla muskuļu vājums. Atkarībā no tā, kuras muskuļu šķiedru grupas tiek ietekmētas, simptomus var kombinēt dažādos veidos. Pastāv arī universālas myasthenia gravis pazīmes: simptomu smaguma izmaiņas dienas laikā; pasliktināšanās pēc ilgstošas ​​muskuļu spriedzes.

Miastēnijas okulārajā formā slimība skar tikai ekstraokulāros muskuļus, orbicularis oculi muskuļus un muskuļus, kas paceļ augšējo plakstiņu. Rezultātā galvenās izpausmes būs: redzes dubultošanās, šķielēšana, grūtības koncentrēties; nespēja ilgstoši meklēt objektus, kas atrodas ļoti tālu vai ļoti tuvu. Turklāt gandrīz vienmēr ir raksturīgs simptoms - ptoze vai augšējā plakstiņa noslīdēšana. Šī myasthenia gravis simptoma īpatnība ir tāda, ka tas parādās vai pastiprinās vakarā. No rīta tā var nebūt vispār.

Patoloģisks sejas, košļājamo muskuļu un par runu atbildīgo muskuļu nogurums izraisa balss izmaiņas, ēšanas un runas grūtības. Pacientu ar myasthenia gravis balss kļūst blāva, “deguna” (šāda runa izklausās aptuveni tāpat, it kā cilvēks vienkārši runātu, turot degunu). Tajā pašā laikā runāt ir ļoti grūti: īsa saruna var tik ļoti nogurdināt pacientu, ka viņam būs vajadzīgas vairākas stundas, lai atgūtu. Tas pats attiecas uz košļājamo muskuļu vājumu. Cietas pārtikas košļāšana var būt fiziski satriecoša personai ar myasthenia gravis. Pacienti vienmēr cenšas skaidri saplānot savu ēdienreižu laiku, lai paēstu lietoto medikamentu maksimālās iedarbības brīdī. Pat relatīvā veselības uzlabošanās periodos pacienti dod priekšroku ēst dienas pirmajā pusē, jo simptomi pastiprinās vakarā.

Bīstamāks stāvoklis ir rīkles muskuļu bojājumi. Šeit problēma, gluži pretēji, ir nespēja uzņemt šķidru pārtiku. Mēģinot kaut ko dzert, pacienti bieži aizrīties, un tas var izraisīt šķidruma nokļūšanu elpceļos un izraisīt aspirācijas pneimonijas attīstību.

Visi aprakstītie simptomi manāmi pastiprinās pēc vienas vai otras muskuļu grupas noslogošanas. Piemēram, ilgstoša runāšana var izraisīt vēl lielāku vājumu, un cieta ēdiena košļāšana bieži izraisa papildu košļājamo muskuļu darbības pasliktināšanos.

Un visbeidzot, daži vārdi par visbīstamāko miastēnijas formu - vispārinātu. Tieši tas nodrošina stabilu 1% mirstības līmeni pacientiem ar šo patoloģiju (pēdējo 50 gadu laikā mirstība ir samazinājusies no 35% līdz 1%). Ģeneralizētā forma var izpausties ar elpošanas muskuļu vājumu. Šī iemesla dēļ radušies elpošanas traucējumi izraisa akūtu hipoksiju un nāvi, ja pacientam netiek sniegta savlaicīga palīdzība.

Myasthenia gravis pakāpeniski progresē laika gaitā. Pasliktināšanās ātrums dažādiem pacientiem var ievērojami atšķirties, un var būt pat īslaicīga slimības progresēšanas pārtraukšana (tomēr tas notiek diezgan reti). Iespējamas remisijas: tās parasti notiek spontāni un beidzas tāpat - “pats no sevis”. Myasthenia gravis paasinājumi var būt epizodiski vai ilgstoši. Pirmo iespēju sauc par miastēnisko krīzi, bet otro - par miastēnisko stāvokli. Krīzes laikā simptomi pāriet diezgan ātri un pilnībā, tas ir, remisijas laikā netiek novēroti atlikušie efekti. Miastēniskais stāvoklis ir ilgstošs paasinājums ar visu simptomu klātbūtni, kas tomēr neprogresē. Šis nosacījums var turpināties vairākus gadus.

Myasthenia gravis diagnostika

Visvairāk atklājošais myasthenia gravis tests, kas neirologam var sniegt daudz informācijas par slimību, ir proserīna tests. Prozerīns bloķē enzīma darbību, kas noārda acetilholīnu (raidītāju) sinapses telpā. Tādējādi mediatora daudzums palielinās. Prozerīnam ir ļoti spēcīga, bet īslaicīga iedarbība, tāpēc šīs zāles gandrīz nekad neizmanto ārstēšanai, bet myasthenia gravis diagnostikas procesā prozerīns ir nepieciešams. Izmantojot pēdējo, tiek veikti vairāki pētījumi. Pirmkārt, pacients tiek pārbaudīts, lai novērtētu muskuļu stāvokli pirms pārbaudes. Pēc tam proserīnu injicē subkutāni. Nākamais pētījuma posms notiek 30-40 minūtes pēc zāļu lietošanas. Ārsts atkārtoti izmeklē pacientu, tādējādi nosakot ķermeņa reakciju.

Turklāt līdzīgu shēmu izmanto elektromiogrāfijai - muskuļu elektriskās aktivitātes reģistrēšanai. EMG tiek veikta divas reizes: pirms proserīna ievadīšanas un stundu pēc tās. Tests ļauj noteikt, vai problēma patiesībā ir neiromuskulārās transmisijas traucējumi, vai arī ir traucēta izolēta muskuļa vai nerva funkcija. Ja pat pēc EMG joprojām pastāv šaubas par slimības raksturu, var būt nepieciešams veikt virkni pētījumu par nervu vadītspēju (elektroneirogrāfija).

Ir svarīgi pārbaudīt asinis, lai noteiktu specifisku antivielu klātbūtni. To atklāšana ir pietiekams iemesls myasthenia gravis diagnosticēšanai. Ja nepieciešams, tiek veikta bioķīmiskā asins analīze (pēc individuālām indikācijām).

Vides orgānu datortomogrāfija var sniegt vērtīgu informāciju. Sakarā ar to, ka liela daļa myasthenia gravis gadījumu var būt saistīti ar telpu aizņemošiem procesiem aizkrūts dziedzerī, šādiem pacientiem videnes CT skenēšana tiek veikta diezgan bieži.

Myasthenia gravis diagnostikas procesā ir jāizslēdz visas pārējās iespējas - slimības, kurām ir līdzīgi simptomi. Pirmkārt, tas, protams, ir jau iepriekš aprakstītais bulbar sindroms. Turklāt diferenciāldiagnoze tiek veikta ar jebkādām iekaisuma slimībām (encefalīts, meningīts) un audzēju veidojumiem smadzeņu stumbra zonā (

Smagas slimības un straujas slimības progresēšanas gadījumos tiek nozīmētas zāles, kas nomāc imūnreakciju. Parasti tiek izmantoti glikokortikoīdi, retāk - klasiskie imūnsupresanti. Izvēloties steroīdus, vienmēr jāievēro īpaša piesardzība. Pacientiem ar myasthenia gravis zāles, kas satur fluoru, ir kontrindicētas, tāpēc zāļu klāsts, no kuriem izvēlēties, nav īpaši liels. Visiem pacientiem ar myasthenia gravis, kas vecāki par 69 gadiem, tiek noņemts aizkrūts dziedzeris. Šo metodi izmanto arī gadījumos, kad tiek konstatēts tilpuma process aizkrūts dziedzerī un pret ārstēšanu rezistentas myasthenia gravis gadījumā.

Zāles simptomātiskai ārstēšanai tiek izvēlētas individuāli, pamatojoties uz katra pacienta īpašībām. Personai ar myasthenia gravis dzīvesveidā jāievēro noteikti noteikumi, lai paātrinātu atveseļošanos vai paildzinātu remisiju. Nav ieteicams pārāk daudz laika pavadīt saulē vai pakļauties pārmērīgām fiziskām aktivitātēm. Pirms sākat lietot kādas zāles pats, noteikti konsultējieties ar savu ārstu. Dažas zāles ir kontrindicētas myasthenia gravis. Piemēram, lietojot noteiktas antibiotikas, diurētiskos līdzekļus, sedatīvus un magniju saturošus medikamentus – pēdējie var būtiski pasliktināt pacienta stāvokli.

Myasthenia gravis prognoze un profilakse

Myasthenia gravis prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem: formas, sākuma laika, kursa veida, apstākļiem, dzimuma, vecuma, kvalitātes vai ārstēšanas esamības/neesamības utt. Myasthenia gravis okulārā forma ir visvieglākā, visizplatītākā. smaga ir ģeneralizēta forma. Šobrīd, stingri ievērojot ārsta ieteikumus, gandrīz visiem pacientiem ir labvēlīga prognoze.

Tā kā myasthenia gravis ir hroniska slimība, visbiežāk pacienti ir spiesti pastāvīgi ārstēties (kursos vai nepārtraukti), lai saglabātu labu veselību, taču viņu dzīves kvalitāte no tā īpaši necieš. Ir ļoti svarīgi savlaicīgi diagnosticēt myasthenia gravis un apturēt tās progresēšanu, pirms notiek neatgriezeniskas izmaiņas.

A.Etioloģija. Ar myasthenia gravis tiek traucēta neiromuskulārā transmisija; Visbiežāk slimības pamatā ir imūnsistēmas bojājumi. Ir trīs myasthenia gravis klīniskās formas.

1. jaundzimušo miastēnija,šķiet, ka rodas pasīvas antivielu (IgG) pārnešanas rezultātā no mātes ar myasthenia gravis. Simptomi ir smagi, bet pārejoši.

2. Iedzimta miastēnija var parādīties dzemdē (vājas augļa kustības), jaundzimušā periodā vai pirmajos dzīves gados. Slimnieku mātes neslimo ar myasthenia gravis. Simptomi ir mazāk izteikti, bet noturīgāki nekā ar jaundzimušo miastēniju.

3. Juvenīlā miastēnija rodas jebkura vecuma bērniem un izpaužas kā ptoze, redzes dubultošanās un citi bulbar simptomi, kā arī muskuļu vājums.

B.Diagnostika

1. Viena no galvenajām metodēm ir testi ar AChE inhibitoriem. Edrofonija hlorīdu ievada devā 0,2 mg/kg IV, maksimāli 10 mg. Tā kā tam ir īslaicīga iedarbība (mazāk nekā 5 minūtes) un tas izraisa izteiktas holīnerģiskas blakusparādības, jaundzimušajiem un dažreiz vecākiem bērniem tiek ievadīts neostigmīns 0,04 mg/kg IM. Neostigmīna iedarbība rodas 10 minūšu laikā, sasniedzot maksimumu pēc 30 minūtēm. Abos gadījumos jāuzrauga sirds ritms un asinsspiediens; ja rodas blakusparādības, atropīnu ievada vienā devā 0,01 mg/kg (maksimālā kopējā deva – 0,4 mg).

2. EMG atklāj muskuļu reakcijas amplitūdas samazināšanos ar atkārtotu nerva stimulāciju.

IN.Ārstēšana

1. Jaundzimušo miastēnija

A.Uzturošā terapija ierobežota, kamēr tiek saglabāta elpošana un rīšana.

b. Rīšanas un elpošanas problēmu gadījumā neostigmīnu lieto intramuskulāri vai iekšķīgi. Deva intramuskulārai injekcijai ir 0,05-0,3 mg/kg, deva perorālai lietošanai ir 10 reizes lielāka. Zāles ievada ik pēc 1-12 stundām atkarībā no elpošanas un sauciena stipruma. IM injekcijas veic 20 minūtes pirms barošanas.

V. Ja AChE inhibitori ir neefektīvi, tiek izmantota plazmas apmaiņa vai apmaiņas pārliešana. Ir informācija par veiksmīgu imūnglobulīna intravenozas infūzijas lietošanu.

2. Iedzimta miastēnija. Jaundzimušajiem ārstēšana ir tāda pati kā jaundzimušo miastēnijai. Plazmaferēzes un apmaiņas asins pārliešanas efektivitāte ir apšaubāma.

3. Juvenīlā miastēnija

A.Ārstēšanas pamatā ir AChE inhibitori. Tos lieto gan ilgstošai ārstēšanai, gan ārkārtas stāvokļiem (akūta elpošanas mazspēja). Sākotnējā neostigmīna deva ir 0,3-0,5 mg/kg iekšķīgi 3 reizes dienā, piridostigmīna bromīds ir 1 mg/kg iekšķīgi 3 reizes dienā. Pēc tam devu un ievadīšanas biežumu palielina atkarībā no iedarbības smaguma un ilguma. Jūs varat izrakstīt ilgstošas ​​​​darbības piridostigmīna tabletes, kas satur 180 mg zāļu.

b. Ja AChE inhibitori ir neefektīvi pat lielās devās, tiek nozīmēts prednizons. Sākotnējā deva ir 0,5-1 mg/kg katru otro dienu, pēc tam to palielina par 0,2 mg/kg, līdz tiek sasniegts efekts. Maksimālā deva ir 60 mg/kg. Pēc tam zāles pakāpeniski tiek atceltas.

V. Timektomija ir indicēta, ja citas ārstēšanas metodes ir nesekmīgas, kā arī gadījumos, kad nepieciešama ilgstoša ikdienas liela kortikosteroīdu devu lietošana. Timoma bērniem ir reti sastopama.

G. Smagos gadījumos īslaicīgai atvieglošanai izmanto plazmaferēzi.

4. Ar AChE inhibitoru pārdozēšanu palielinās muskuļu vājums (holīnerģiskā krīze). Sistēmiskā holīnerģiskā iedarbība un simptomu pasliktināšanās edrofonija testā holīnerģisku krīzi atšķir no miastēniskās krīzes. Izvēles zāles holīnerģiskās krīzes ārstēšanai ir atropīns, 0,4 mg IV.

J. Grefs (red.) "Pediatrija", Maskava, "Prakse", 1997.g.

Catad_tema Nervu sistēmas slimības bērniem - raksti

ICD 10: G70

Apstiprināšanas gads (pārskatīšanas biežums): 2016 (pārskatīts ik pēc 3 gadiem)

ID: KR366

Profesionālās asociācijas:

• Krievijas Pediatru savienība

Apstiprināts

Krievijas Pediatru savienība

Piekritu

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Zinātniskā padome __ __________201_

GCS - glikokortikosteroīdi

Termini un definīcijas

Šajās klīniskajās vadlīnijās netiek lietoti jauni un šauri orientēti profesionāli termini.

1. Īsa informācija

1.1. Definīcija

Myasthenia gravis ir autoimūna slimība, kurai raksturīgi traucēta neiromuskulārā transmisija un kas izpaužas kā skeleta (svītrotu) muskuļu vājums un patoloģisks nogurums.

1.2. Etioloģija un patoģenēze

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām myasthenia gravis patoģenēzes pamatā ir autoimūna reakcija, ko izraisa antivielu saistīšanās ar acetilholīna receptoriem (AChR) ar šķērssvītroto muskuļu postsinaptiskajām membrānām. Šīs autoantivielas ievērojami samazina šo receptoru skaitu. Dažos gadījumos ar autoimūnu myasthenia gravis (MG) antivielas (AB) pret AChR netiek atklātas, un šo formu sauc par seronegatīvo myasthenia gravis (SN-MG). Termins “seronegatīvs” ir neprecīzs attiecībā uz pacientu grupu, tostarp bērniem, kuriem ir IgG klases antivielas pret muskuļu specifisko receptoru tirozīnkināzi (MrTK). Šo formu sauc par MuSK-MG. Lai gan ir iegūti pārliecinoši pierādījumi par AT AChR patogenitāti, AT MuSC patoģenētiskā loma joprojām nav skaidra. Var tikt atklātas arī citas antivielas, kuru loma nav noteikta, tostarp titīns, rianodīna receptori un intracelulārais AChR saistīts proteīns rapsyn.

Mehānisms, kas izraisa AT ražošanu, joprojām nav zināms. Par aizkrūts dziedzera lomu liecina AChR un limfoidās hiperplāzijas un aizkrūts dziedzera audzēju kombinācija, kā arī timektomijas efektivitāte. MuSC-MG gadījumā, ja tādas tiek konstatētas, tiek konstatētas tikai nelielas histoloģiskas izmaiņas aizkrūts dziedzerī. Par ģenētiskas noslieces klātbūtni liecina salīdzinoši bieži novērotie klīniskie un elektromiogrāfiskie (EMG) simptomi pacienta radiniekiem un bieža cilvēka galvenā histokompatibilitātes kompleksa (HLA) noteiktu antigēnu grupu sastopamība.

Pastāv kombinācija ar citiem autoimūniem traucējumiem, īpaši ar vairogdziedzera patoloģiju (hiper- vai hipotireozi), reimatoīdo artrītu, sarkano vilkēdi un diabētu. Pēc dažu pētnieku domām, ļaundabīgi audzēji tika novēroti 5% bērnu.

1.3. Epidemioloģija

Myasthenia gravis ir salīdzinoši reta slimība, lai gan ir pietiekami daudz pierādījumu, kas liecina, ka to novēro daudz biežāk, nekā tika uzskatīts iepriekš. Personas ar HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 fenotipu ir visvairāk pakļautas šai slimībai. Myasthenia gravis izplatība ir 0,5 – 5 gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, bet šobrīd ir tendence pieaugt saslimušo skaitam un ir 10 – 24 gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Myasthenia gravis var debitēt jebkurā vecumā, sākot no agras bērnības (biežāk meitenēm un pusaudžiem) līdz sirmam vecumam. Bērni un pusaudži līdz 17 gadu vecumam veido 9-15% pacientu ar myasthenia gravis. Bērnībā biežāk sastopama myasthenia gravis juvenīlā forma. Aptuveni 5-20% zīdaiņu (saskaņā ar dažādiem avotiem), kas dzimuši mātēm ar myasthenia gravis, attīstās pārejoša jaundzimušo miastēnija (TNM), ko izraisa antivielu pārnešana uz acetilholīna receptoriem (AChR) no mātes caur placentas barjeru. Vislielākā saslimstība novērota 2 vecuma kategorijās: 20-40 gadi (šajā periodā biežāk tiek skartas sievietes) un 65-75 gadi (šajā periodā vīrieši un sievietes tiek skarti vienlīdz bieži). Vidējais slimības sākuma vecums sievietēm ir 26 gadi, vīriešiem - 31 gads.

1.4. Kodēšana saskaņā ar ICD-10

G70 – Myasthenia gravis un citi neiromuskulāro savienojumu traucējumi: izslēgts: botulisms (A05.1), pārejoša jaundzimušā Myasthenia gravis (P94.0)

G70.0 – Myasthenia gravis

G70.1 – neiromuskulārā savienojuma toksiskie traucējumi

G70.2 – iedzimta vai iegūta myasthenia gravis

G70.8 – citi neiromuskulārā savienojuma traucējumi

G70.9 – neiromuskulārā savienojuma traucējumi, neprecizēti

1.5 Diagnožu piemēri

• Myasthenia gravis, ģeneralizēta forma, progresējoša gaita, mērena smaguma pakāpe, pietiekama kompensācija uz ACEP fona.
• Myasthenia gravis, lokāla (okulāra) forma, stacionāra gaita, viegla smaguma pakāpe, laba ACEP kompensācija.
• Myasthenia gravis, ģeneralizēta forma ar elpošanas traucējumiem, progresējoša smaga gaita ar nepietiekamu ACEP kompensāciju.

1.6. Klasifikācija

Ir vairākas myasthenia gravis klasifikācijas. Pasaulē visizplatītākā klasifikācija ir saskaņā ar Osermanu (kā starptautisko pieņemta 1959. gadā Losandželosā, 1971. gadā modificēja Osermans un Dženkins).

Ģeneralizēta miastēnija:

• Jaundzimušo myasthenia gravis
• Iedzimta miastēnija
• Labdabīgs ar oftalmoparēzi vai oftalmopleģiju
• Ģimenes bērnistaba
• Juvenīlā miastēnija

Acu miastēnija:

• Jaunatne
• Pieaugušais

V.S. Lobzins 1960. gadā Ir ierosināta myasthenia gravis klasifikācija atbilstoši patoloģiskā procesa gaitai:

1 - akūts sākums ar strauju simptomu kompleksa attīstību un sekojošu lēnu progresēšanu,

2 – akūts sākums, ilgāka (no 3 mēnešiem līdz 1 gadam) sindroma attīstība, gaita ar remisijām, bet vienmērīga progresēšana,

3 – pakāpeniska sākums, lēna attīstība vairāku gadu garumā un sekojoša lēni progresējoša gaita,

4 – sāciet ar ierobežotu muskuļu grupu un lēnu progresu.

1965. gadā A.G. Panovs, L.V. Dovgels un V.S. Lobzins izstrādāja myasthenia gravis klasifikāciju atbilstoši patoloģiskā procesa lokalizācijai, ņemot vērā dzīvībai svarīgo funkciju traucējumus (elpošanas un sirdsdarbības traucējumus):

1 — vispārināts:

a) bez vitālo funkciju traucējumiem, b) ar elpošanas un sirdsdarbības traucējumiem;

2 — vietējais:

a) sejas forma (acu, rīkles-sejas), b) muskuļu un skeleta forma: bez elpošanas problēmām un ar elpošanas problēmām.

Praktizējošam ārstam ērtākā klasifikācija ir tā, ko 1965. gadā ierosināja B.M. Hechtom. Tas ņem vērā slimības gaitas raksturu, miastēniskā procesa ģeneralizācijas pakāpi, kustību traucējumu smagumu un to kompensācijas pakāpi uz acetilholīnesterāzes inhibitoru (AChE) fona, kas palīdz precīzi formulēt diagnozi. pilnīgi un precīzi.

Atkarībā no plūsmas veida:

1. Miastēniskās epizodes (vienreizējs vai pārejošs kurss) – pārejoši kustību traucējumi ar pilnīgu regresiju (10-12%).

2. Miastēniskie stāvokļi (t.i. stacionāra gaita) - stacionāra neprogresējoša forma daudzu gadu garumā (13%).

3. Progresējoša gaita – vienmērīga slimības progresēšana (50-48%).

4. Ļaundabīga forma – akūti sākas un strauji palielinās muskuļu disfunkcija (25%).

Formas pārvēršas viena otrā.

Pēc lokalizācijas:

– lokāli (ierobežoti) procesi: acs, bulbar, sejas, galvaskausa, stumbra;

– ģeneralizēti procesi: ģeneralizēti bez bulbar traucējumiem, ģeneralizēti un ģeneralizēti ar elpošanas traucējumiem.

Atkarībā no kustību traucējumu smaguma pakāpes:

Mērens

Smags

Saskaņā ar motorisko traucējumu kompensācijas pakāpi uz acetilholīnesterāzes inhibitoru (AChE) fona:

Pietiekami

Nepietiekami (slikti).

2. Diagnostika

2.1. Sūdzības un anamnēze

Vācot anamnēzi un sūdzības, uzmanība tiek pievērsta simptomu mainīgumam dienas laikā, to saistībai ar slodzi, daļēju vai pilnīgu remisiju esamībai, simptomu atgriezeniskumam AChE inhibitoru lietošanas laikā (uz to darbības laiku) un pret adekvātas imūnsupresīvas terapijas fons.

2.2. Fiziskā pārbaude

Klīniskajā pārbaudē jāiekļauj vispārējā neiroloģiskā stāvokļa izpēte, kā arī sejas, kakla, stumbra un ekstremitāšu brīvprātīgo muskuļu spēka pārbaude pirms un pēc slodzes (spēka novērtējums punktos, kur 0 nav spēka, 5 ir noteiktas muskuļu grupas spēks veselam cilvēkam). Viens no svarīgākajiem klīniskajiem testiem myasthenia gravis diagnosticēšanai ir patoloģiska muskuļu noguruma sindroma klātbūtne: simptomu palielināšanās pēc slodzes. Piemēram, ptozes palielināšanās, acu motorikas traucējumi skatiena fiksācijas laikā, pēc šķielēšanas; spēka samazināšanās noteiktās muskuļu grupās pēc atkārtotām aktīvām kustībām pētāmajā ekstremitātē, pietupieniem vai staigāšanas; runas traucējumu parādīšanās vai palielināšanās, skaitot, lasot skaļi utt. Šajā gadījumā netiek konstatēti nervu un neiromuskulārās sistēmas organisko bojājumu simptomi (ja nav blakusslimību): nav refleksu un koordinācijas sfēras traucējumu, tiek saglabāta jutība, tipiskos gadījumos nav muskuļu atrofijas, tiek saglabāts muskuļu tonuss.

Juvenīlā autoimūnā myasthenia gravis (JMG)

Slimības simptomi var attīstīties jebkurā vecumā virs viena gada, bet visbiežāk parādās meitenēm pusaudža gados. Slimības sākums var būt pakāpenisks vai pēkšņs.

Klīnisko ainu raksturo:

• ekstraokulāro muskuļu bojājumi ar diplopiju, oftalmopleģiju un ptozi (var būt simetrisks, asimetrisks vai vienpusējs),
• sejas muskuļu (īpaši orbicularis oculi muskuļa) vājums,
• proksimālo ekstremitāšu vājums,
• elpošanas un orofaringeālo muskuļu bojājumi,
• tiek saglabāti dziļi cīpslu refleksi.

Pārbaudot bērnus ar attīstītu elpošanas mazspēju, ja nav plaušu patoloģijas, ir jāņem vērā JMG iespējamība, pat ja nav citu šīs slimības simptomu.

Sākotnēji muskuļu spēks var būt normāls vai gandrīz normāls, un tāpēc muskuļu spēks ir jānovērtē pirms un pēc treniņa.

To gadījumu biežums, kad iesaistīšanās aprobežojas ar tikai ārpus acs muskuļiem (acs myasthenia gravis), dažādās publikācijās ir ļoti atšķirīga, bet, iespējams, tā ir 20–50% un līdz pat 80% maziem bērniem Ķīnā. MuSK-MG biežāk sastopams sievietēm; Atšķirības starp MuSK-MG un AChR-MG joprojām ir jānoskaidro.

Pārejoša jaundzimušā forma (jaundzimušā myasthenia gravis y)

Klīniskās izpausmes ietver:

• vispārēja muskuļu hipotensija,
• vājš kliedziens
• apgrūtināta elpošana un sūkšana,
• iespējama ptozes attīstība,
• amimija, acu kustību traucējumi,
• rīšanas traucējumi, dziļo refleksu samazināšanās.

Iedzimtie miastēniskie sindromi ir sīkāk aprakstīti D1 pielikumā.

Pārejošu miastēnisko sindromu, kas šādiem bērniem izpaužas pirmajās dzīves dienās un ilgst 1-1,5 mēnešus, izraisa antivielu pārnešana pret AChR no mātes caur placentas barjeru.

• pavadošās slimības, un tās ir pazīme stāvoklim, ko tagad sauc par IUD ar epizodisku apnoja).

Tādējādi atšķirība starp visiem myasthenia gravis simptomiem ir to dinamisms dienas laikā, pastiprināšanās pēc slodzes, atgriezeniskums vai smaguma samazināšanās pēc atpūtas.

Miastēniskā krīze , kurā dažādu iemeslu dēļ krasi pasliktinās stāvoklis ar dzīvībai svarīgo funkciju traucējumiem. Miastēniskās krīzes molekulārais pamats, iespējams, ir straujš funkcionējošo AChR skaita samazināšanās to autoantivielu masveida uzbrukuma dēļ. Bieži miastēnisko krīzi provocē bronhopulmonāra infekcija, un dažos gadījumos uz krīzes fona attīstās pneimonija, un tad elpošanas problēmām var būt jaukts raksturs.

Miastēnisko krīzi no citiem smagiem stāvokļiem, ko pavada elpošanas traucējumi, var atšķirt ar:

• bulbar sindroms,
• hipomimija,
• ptoze,
• asimetriska ārējā oftalmoparēze,
• ekstremitāšu un kakla muskuļu vājums un nogurums (samazinās, reaģējot uz AChE inhibitoru ievadīšanu).

Ir jānošķir miastēniskā krīze no holīnerģiskās krīzes (D2 pielikums), kas attīstās ar pārmērīgu AChE inhibitoru devu. Bieži sastopamie krīžu simptomi ir smags brīvprātīgo muskuļu vājums ar elpošanas mazspēju un bulbar sindromu, psihomotorais uzbudinājums un apziņas traucējumi (stupors, koma).

Jauktas (miastēniskas + holīnerģiskas) krīzes rodas pacientiem ar myasthenia gravis nepareizas AChE inhibitoru lietošanas un/vai sākotnēji šaura terapeitisko devu diapazona dēļ, kā arī tādu stāvokļu fona apstākļos, kas izraisa dažādas izcelsmes vispārēju vai muskuļu vājumu (interkurentas infekcijas). , somatiski, hormonālie traucējumi, medikamentu lietošana, brīvprātīgo muskuļu kontraktilās funkcijas ietekmēšana u.c.).

2.3 Laboratorijas diagnostika

• Ieteicams noteikt antiholīnesterāzes antivielas.

Komentāri: Antivielas pret AChR bērniem tiek konstatētas 60-80% robežās. Pirmspubertātes vecumā tests ir pozitīvs aptuveni 50% bērnu. Antivielu titri samazinās veiksmīgi ārstētiem pacientiem. No tiem, kas ir seronegatīvi attiecībā uz antivielām pret AChR, aptuveni 40–50% ir seronegatīvi pret MySK antivielām. Lielāks šo antivielu sastopamības biežums bērniem nav skaidri noteikts, taču tās var būt slimības sākumā agrā bērnībā.

2.4 Instrumentālā diagnostika

• Iteratīvā nervu stimulācija (INS) ir ieteicama, lai noteiktu elektrisko neiromuskulāro blokādi.

Komentāri: Šis tests ir saspringts, īpaši maziem bērniem, un tāpēc tas jāveic uzmanīgi. Problēmas rada arī tehniskas grūtības maziem bērniem, un tāpēc pirms testa atzīšanas par pozitīvu ir jābūt pilnīgi pārliecinātam, ka amplitūdas samazināšanās ir miastēniska tipa. Kopējo muskuļu darbības potenciālu reģistrē no virsmas elektrodiem, vēlams virs vājiem muskuļiem; nervu stimulācijas frekvence 3Hz un 5Hz. Amplitūdas samazināšanās par vairāk nekā 10% starp trešo un piekto potenciālu tiek uzskatīta par pozitīvu rezultātu. Vienas šķiedras EMG, kas ļauj noteikt pastiprinātu “trīci” šķiedru pāru kontrakcijas laikā, ir jutīgāka par klasisko ISN, taču to ir grūti veikt bērniem. Normāls ISN neizslēdz JMG diagnozi.

• Diagnostiski sarežģītos gadījumos ieteicams veikt muskuļu biopsijas morfoloģisko izmeklēšanu (gaismas, elektronu mikroskopijas, histoķīmisko, imūnhistoķīmisko, imunofluorescējošu un cita veida neiromuskulārā savienojuma un apkārtējo audu vizuālo izmeklēšanu).

Komentāri: Galvenās myasthenia gravis kvalitatīvās un kvantitatīvās izmaiņas tiek konstatētas postsinaptiskajā membrānā, kas satur AChR, un pilnīgas klīniskās ainas stadijā AChR skaits samazinās līdz 10-30% no normālām vērtībām, un to blīvums samazinās. .

2.5. Cita diagnostika

• Ieteicams lietot antiholīnesterāzes medikamentus - testu ar AChE inhibitoriem: neostigmīna metilsulfātu (ATC kods: N07AA01), piridostigmīna hidrohlorīdu (ATC kods: N07AA02). Pēc vienas no šīm zālēm ievadīšanas efekts tiek novērots vienā vai vairākos novājinātos muskuļos. Visizplatītākais tests ir neostigmīna metilsulfāts. Devu izvēlas individuāli ar ātrumu 0,125 mg/kg ķermeņa svara (aptuveni: 1,5 ml 0,05% šķīduma ķermeņa svaram līdz 70 kg un 2 ml ķermeņa svaram virs 70 kg vai smagas ģeneralizētas slimības gadījumā ekstremitāšu muskuļu vājums, neņemot vērā ķermeņa svaru). Var izvēlēties jebkuru parenterālu zāļu ievadīšanas veidu, bet parasti tiek veikta subkutāna injekcija. Zāļu iedarbība tiek novērtēta pēc 30-40 minūtēm .

Komentāri:Pozitīvs pilns tests tiek uzskatīts, ja muskuļu spēks ir atjaunots līdz 5 ballēm, kompensējot bulbarus un okulomotoriskos traucējumus, par pozitīvu nepilnīgu testu uzskata, ja spēks palielinās par 1-2 punktiem, bet bez tā pilnīgas atjaunošanas un (vai) samazināta muskuļu saglabāšanas. spuldzes vai okulomotora defekts. Daļēja kompensācija sastāv no AChE inhibitoru selektīvas iedarbības uz atsevišķām muskuļu grupām, kā likums, palielinot brīvprātīgo muskuļu spēku par 1 punktu. Apšaubāms proserīna tests tiek identificēts, ja tiek novērota pozitīva dinamika saistībā ar atsevišķiem simptomiem (ptozes samazināšanās par 1-2 mm, neliels acs ābolu kustību diapazona palielinājums, nedaudz skaidrāka balss, viegls iespaids ekstremitāšu muskuļu spēka palielināšanās utt.

• Ja ir aizdomas par pārejošu jaundzimušo formu (jaundzimušo miastēniju), neostigmīna metilsulfātu ieteicams ievadīt intramuskulāri vai subkutāni.

Komentāri: Klīniskie simptomi ļauj noteikt pareizu diagnozi, ja ir zināms, ka mātei ir myasthenia gravis, bet mātes slimība var būt nediagnosticēta vai asimptomātiska. Diagnozi apstiprina intramuskulāra vai subkutāna Neostigmīna metilsulfāta (ATC kods: N07AA01) ievadīšana; ISN var veikt arī diagnozes apstiprināšanai, taču tā ieviešana šajā vecumā ir tehniski sarežģīta un sāpīga. Diagnostikai un pēc tam ārstēšanai vēlams lietot Neostigmīna metilsulfātu (ATC kods: N07AA01, Proserin), īpaši pirms barošanas, jo tā iedarbība ilgst ilgāk, kas ļauj vairāk laika veikt izmeklēšanu (piemēram, viena 0,1 mg deva pirms barošanas un papildu devas, ja nepieciešams).

Ja ir šaubas par myasthenia gravis diagnozi, nepieciešama dinamiska novērošana, AChE inhibitoru izmēģinājuma kurss (piridostigmīna hidrohlorīds kombinācijā ar kālija preparātiem - tikai stingri izvairoties no holīnerģiskām reakcijām), atkārtota klīniskā un elektromiogrāfiskā (EMG) izmeklēšana.

Antiholīnesterāzes testam un SRI nav augsta jutība un specifiskums, savukārt antivielu klātbūtne pret AChR ir specifiska myasthenia gravis.

2.6 Diferenciāldiagnoze.

Myasthenia gravis diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz klīnisko datu un instrumentālo izmeklējumu rezultātu kombināciju. Galvenā atšķirība starp myasthenia gravis un citām patoloģijas formām ir simptomu dinamika un pozitīva reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu.

Ir jāizslēdz šādas slimības:

- endokrīnā oftalmopātija;

- okulofaringeāla muskuļu distrofija;

- multiplā skleroze;

- Fišera sindroms;

- botulisms;

- Tolosa-Hant sindroms;

- mitohondriju citopātijas;

- iedzimti miastēniskie sindromi utt.

Myasthenia gravis bulbārās izpausmes ir jānošķir no smadzeņu asinsvadu un audzēju bojājumiem, kam raksturīgi izteikti vispārēji smadzeņu simptomi, kā arī dinamisku traucējumu trūkums un reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu.

Dažreiz nopietnas grūtības rodas myasthenia gravis un amiotrofiskās laterālās sklerozes (ALS) diferenciāldiagnozē, kurā dažos gadījumos ir iespējami ne tikai myasthenia gravis klīniskie simptomi, bet arī neiromuskulārās transmisijas traucējumi un reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu. Šādos gadījumos pareizu diagnozi var veikt tikai pēc EMG veikšanas, atklājot denervācijas un reinervācijas pazīmes, kā arī lielu skaitu fascikulatīvo potenciālu, kas raksturīgi ALS. Elpošanas traucējumi un krīzes myasthenia gravis ir jānošķir no Guillain-Barré sindroma (GBS), kam raksturīga arefleksija, cerebrospinālā šķidruma sastāva traucējumi, neiromuskulārās transmisijas traucējumu neesamība un reakcijas uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu.

Stumbra un ekstremitāšu muskuļu vājums pacientiem ar myasthenia gravis tiek diferencēts ar dažādām iedzimtu un iegūto miopātiju formām.

Miopātisko procesu, kā likums, raksturo kustību traucējumu sadalījums, kas atšķiras no miastēnijas: ekstraokulāro un sīpola muskuļu bojājumu pazīmju neesamība (ar retiem izņēmumiem), elpošanas traucējumi; bieži vien kopā ar cīpslu refleksu samazināšanos vai neesamību un dažādas pakāpes muskuļu atrofiju.

Klīniskie simptomi, kas atgādina myasthenia gravis, ir iespējami arī ar citiem neiromuskulārās transmisijas traucējumiem, piemēram, Lamberta-Ītona sindromu un botulismu. Un, ja Lamberta-Ītona sindromam nav raksturīgi ekstraokulāri, bulbāri un elpošanas traucējumi, tad tie veido galveno botulisma klīnisko kodolu. Lamberta-Ītona sindromam raksturīgo stumbra un ekstremitāšu muskuļu vājumu un nogurumu botulisma laikā konstatē salīdzinoši reti. Abām formām raksturīga hipo- vai arefleksija.

Antiholīnesterāzes zāļu lietošanas ietekme Lamberta-Ītona sindroma gadījumā ir minimāla, un botulismā tā nav. Neiromuskulārās transmisijas traucējumus raksturo M-reakcijas sākotnējās amplitūdas samazināšanās un ievērojams tās pieaugums augstfrekvences stimulācijas (inkrementa) laikā vai pēc maksimālas brīvprātīgas piepūles.

3. Ārstēšana

3.1. Konservatīvā ārstēšana

• Ieteicams lietot holīnesterāzes blokatorus.

Komentāri: Šīs zāles palielina sinaptiskajā spraugā izdalītā acetilholīna (ACh) pussabrukšanas periodu, inhibējot tā hidrolīzi ar acetilholīnesterāzes palīdzību, tādējādi palielinot iespējamību, ka ACh molekulas sasniegs receptorus, kuru skaits ir samazināts.

• Piridostigmīna bromīds w, vk (kods ATX:N07AA02) devā līdz 7 mg/kg/dienā tiek izrakstīts 3-5 devās.
• Neostigmīna metilsulfāts w, vk (ATC kods: N07AA01) sākuma deva ir 0,2-0,5 mg/kg ik pēc četrām stundām bērniem līdz 5 gadu vecumam un 0,25 mg/kg vecākiem bērniem, maksimālā vienreizēja deva ir 15 mg.

• Ieteicams lietot kortikosteroīdus.

Komentāri:GCS izraisa remisiju lielākajai daļai bērnu ar JMG. Prednizolonu w, vk (ATC kods: H02AB06) ordinē devā 1-2 mg/kg/dienā, līdz tiek sasniegts stabils efekts, pēc kura zāles pakāpeniski tiek atceltas.

• Ieteicams izmantot cita veida ilgstošas ​​imūnterapijas.

Komentāri:

• Azathioprine w,vk (kods ATX:L04AX01) var lietot kombinācijā ar steroīdiem vai atsevišķi. Sākotnējā deva ir 50 mg dienā un līdz 100–200 mg dienā kopā ar prednizolona uzturošo devu.
• Ciklosporīnu (ATC kods: L04AD01) var parakstīt, ja azatioprīns ir nepanesams.
• Ciklofosfamīdu g, vk (ATC kods: L01AA01) lieto ļoti smagas slimības gadījumā.
• Pulsa terapiju ar lielām metilprednizolona w, vk devām (H02AB04) lieto bērniem ar refraktāru slimību.

• Ieteicams lietot plazmas aizstājēju.

Komentāri:Plazmaferēzi izmanto miastēnisku krīžu ārstēšanai, kā arī atbalstam pirms un pēc operācijas. Tiek veikta G klases imūnglobulīnu intravenoza ievadīšana - cilvēka imūnglobulīns normāls g, vk (ATC kods: J06BA02, cilvēka imūnglobulīns normāls) Efekts tiek novērots pēc 3-4 dienām un ilgst līdz 3 mēnešiem.

3.2 Ķirurģiskā ārstēšana

• Ieteicams lietot timektomiju.

Komentāri: izmanto kā galveno ilgstošas ​​ārstēšanas metodi, īpaši bērniem ar augstu komplikāciju attīstības risku, ārstējot ar ChE blokatoriem vai kortikosteroīdiem vai cita veida imūnterapiju.

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai ir:

a) ļaundabīgas formas;

b) progresīvā forma;

c) miastēniskais stāvoklis atkarībā no defekta smaguma pakāpes.

Vietējām formām ķirurģiska ārstēšana tiek veikta selektīvi.

Kontrindikācijas timektomijai:

• smagas dekompensētas somatiskās slimības;

Pirms ķirurģiskas ārstēšanas ir nepieciešama pirmsoperācijas sagatavošana:

• atjaunojošā terapija;
• veikt terapeitisko plazmaferēzi;
• ja nepieciešams, glikokortikosteroīdu terapijas kurss.

4. Rehabilitācija

Nav nepieciešams

5. Profilakse un klīniskā novērošana

5.1. Profilakse

Profilakse nav izstrādāta.

5.2. Pacientu vadība

Pacientu ar myasthenia gravis ambulatorajā ārstēšanā jāiekļauj:

• EKG visiem bērniem reizi 3 mēnešos.
• ?Vēdera ultraskaņa dobumi, sirdis, nieres - reizi 6 mēnešos.
• Krūškurvja, locītavu, ja nepieciešams, mugurkaula, sacroiliac locītavu rentgena izmeklēšana - reizi 6 mēnešos.
• ?ezofagogastroduodenoskopija ar biopsiju Helicobacter pylori un morfoloģiskās diagnozes noteikšanai - reizi 6 mēnešos, lai izslēgtu erozīvus, čūlas procesus un gastropātiju.
• ?paasinājuma gadījumā - ultraskaņa iekšējo orgānu un krūškurvja rentgenogramma, EKG un citas nepieciešamās instrumentālās izmeklēšanas metodes (CT, MRI) atbilstoši indikācijām:
• pacientiem ar myasthenia gravis tiek veikta Mantoux pārbaude uz tuberkulozi ftiziatra uzraudzībā
• ja tiek konstatēti pozitīvi tuberkulīna testi (papula > 5 mm), nosūtījums konsultācijai pie ftiziatra, lai lemtu par Diaskin testa vai tuberkulīna testu veikšanu ar atšķaidīšanu un specifisku terapiju

Pacienta, kurš saņem imūnsupresīvu terapiju, vadība

• neirologa apskate – reizi mēnesī;
• klīniskā asins analīze (hemoglobīna koncentrācija, sarkano asins šūnu skaits, trombocīti, leikocīti, leikocītu formula, ESR) - reizi 2 nedēļās;
• ?skaitam samazinoties leikocītu, eritrocītu, trombocītu skaits ir zem normas - pārtrauciet imūnsupresantus uz 5-7 dienām. Pēc kontroles asins analīzes un, ja parametri normalizējas, atsāciet zāļu lietošanu;
• urīnviela, kreatinīns, bilirubīns, kālijs, nātrijs, jonizēts kalcijs, transamināzes, sārmainās fosfatāzes) - reizi 2 nedēļās:
• ja urīnvielas, kreatinīna, transamināžu, bilirubīna līmenis paaugstinās virs normas - pārtrauciet imūnsupresantus uz 5-7 dienām. Atsākt zāļu lietošanu pēc bioķīmisko parametru atjaunošanas;
• imunoloģisko parametru analīze (Ig A, M, G koncentrācija; CRP, RF, ANF) - reizi 3 mēnešos.

Pacienta ar myasthenia gravis ārstēšana, kas saņem antiholīnesterāzes zāles

• ?pārbaude pie neirologa reizi mēnesī;
• ? klīniskā asins analīze (hemoglobīna koncentrācija, sarkano asins šūnu skaits, trombocīti, leikocīti, leikocītu formula, ESR) - reizi 2 nedēļās;
• ?bioķīmisko parametru analīze (kopējais proteīns, olbaltumvielu frakcijas, koncentrācija urīnviela, kreatinīns, bilirubīns, kālijs, nātrijs, jonizēts kalcijs, transamināzes, sārmainās fosfatāzes) - reizi 2 nedēļās;
• ? imunoloģisko parametru analīze (Ig A, M, G koncentrācija; CRP, RF, ANF) - reizi 3 mēnešos;
• plānota hospitalizācija 2 reizes gadā pilnai izmeklēšanai un, ja nepieciešams, terapijas korekcijai.

Pacientiem ar myasthenia gravis ieteicams iegūt “bērna invalīda” statusu. Slimības saasināšanās periodos ir nepieciešams nodrošināt mājas izglītību. Slimības remisijas stadijā ir ieteicamas vingrošanas terapijas sesijas ar speciālistu, kas pārzina patoloģijas pazīmes. Apmeklējot skolu? Fiziskās audzināšanas nodarbības vispārējā grupā nav norādītas. Vai profilaktiskās vakcinācijas un ievadīšana ir kontrindicēta pacientiem ar myasthenia gravis? globulīns

Pacientiem, kuriem diagnosticēta myasthenia gravis, jābūt pastāvīgā pediatra un neirologa medicīniskā uzraudzībā. Bērniem ar šo patoloģiju ieteicams veikt visaptverošu izmeklēšanu specializētā diennakts stacionārā vidējais hospitalizācijas ilgums ir 21 diena. Rehabilitācijas terapijas kursus vēlams veikt vismaz 21-28 dienas 2-3 reizes gadā neirologa, fizioterapeita un vingrošanas terapijas speciālista uzraudzībā.

6. Papildu informācija, kas ietekmē slimības gaitu un iznākumu

6.1. Rezultāti un prognozes

Smagākā myasthenia gravis gaita novērota bērniem ar vairākām disembriģenēzes stigmām (muskuļu un skeleta displāzija, centrālās nervu sistēmas attīstības anomālijas), neiroendokrīniem traucējumiem (diencefāliski-temporāli paroksizmāli apstākļi, aizkavēta augšana un pubertāte uz hipohipofīzes sindroma fona, iegūta hirsutisms un citi), nazofarneksa limfoīdās sistēmas nenobriedums (adenoīdi, tonsilīts, faringīts), bronhu obstruktīvs sindroms un citas vienlaicīgas patoloģijas. Zēniem ar slimības sākšanos pirmspubertātes periodā un myasthenia gravis simptomu regresiju līdz pubertātes beigām parasti tiek novērotas pastāvīgas remisijas.

Pareiza ārstēšanas taktikas izvēle ļauj sasniegt pozitīvu efektu (stabilu pilnīgu vai daļēju remisiju ar vai bez medikamentiem) 80% pacientu ar myasthenia gravis. Tomēr līdz šim nav metodes slimības gaitas prognozēšanai un specifiskas patoģenētiskas metodes myasthenia gravis ārstēšanai.

Medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanas kritēriji

1. tabula - Organizatoriskie un tehniskie nosacījumi medicīniskās palīdzības sniegšanai.

2. tabula - Medicīniskās aprūpes kvalitātes kritēriji

	Kritērijs	Pierādījumu līmenis
	Veikta antiholīnesterāzes antivielu noteikšana, tests ar AChE inhibitoriem
	Tika veikta iteratīva nervu stimulācija
	Tika izmantoti holīnesterāzes blokatori (ja nav medicīnisku kontrindikāciju)
	Tika veikta imūnsupresīva terapija ar glikokortikosteroīdiem (ja nav medicīnisku kontrindikāciju)

Atsauces

1. Neiromuskulārās transmisijas autoimūnas slimības. Grāmatā: Īsa uzziņu grāmata neirologam. – M.: “ABV-press”, 2015. – 129.-139.lpp.
2. Guzeva V.I., Čuhlovina M.L. Klīniskās vadlīnijas myasthenia gravis diagnosticēšanai un ārstēšanai bērniem. Grāmatā: Bērnu neiroloģija. 1. izdevums: klīniskie ieteikumi / red. V.I. Guzevojs. – M.: SIA “MK”, 2014. – 101.-127.lpp.
3. Sanadze A.G. Miastēnija. Grāmatā: Autoimūnas slimības neiroloģijā. Zem. ed. Zavališina I.A., Piradova M.A., Boiko A.N., Ņikitina S.S., Spirina N.N., Peresedova A.V. Klīniskās vadlīnijas. – T.2. – M.: ROOI “Cilvēka veselība”, 2014. – 101.-128.lpp.
4. Aicardi J. Bērnu nervu sistēmas slimības. - T.2. – M.: Binom, 2013. – P. 940-949.
5. Sanadze A.G. Miastēnija un miastēniskie sindromi. M.: Litterra, 2012. – 256 lpp.
6. Suponeva N.A., Piradovs M.A. Myasthenia gravis. Grāmatā: Intravenoza imūnterapija neiroloģijā. M: Hotline-Telecom, 2013. – 165.-191. lpp.
7. Kaminskis H.J. Myasthenia gravis. Grāmatā: Neiromuskulārie traucējumi klīniskajā praksē (Eds. Katirji B., Kaminski H.J., Ruff R.L.). – Ņujorka: Springer, 2014. – P. 1075-1088.
8. Parr J., Jayawant S., Buckley C., Vincents A. Bērnības autoimūna miastēnija. Grāmatā: Nervu sistēmas iekaisuma un autoimūnas traucējumi bērniem (Eds. Dale R.C., Vincents A.). Londona: Mac Keith Press, 2010. – 388.-405. lpp.

Pielikums A1. Darba grupas sastāvs

Baranovs A.A., akad. RAS, profesors, medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Pediatru savienības izpildkomitejas priekšsēdētājs.

Namazova-Baranova L.S., akad. RAS, profesors, medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Pediatru savienības izpildkomitejas priekšsēdētāja vietnieks.

Kurenkovs A.L.,

Kuzenkova L.M., Profesors, medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Pediatru savienības biedrs

Golcova N.V.,

Mamedjarovs A.M., Ph.D., Krievijas Pediatru savienības biedrs

Bursagova B.I., Medicīnas zinātņu kandidāts, Krievijas Pediatru savienības biedrs

Višņeva E.A., Medicīnas zinātņu kandidāts, Krievijas Pediatru savienības biedrs

1. Pediatri, neirologi;
2. Ortopēdijas ārsti;
3. Vingrošanas terapijas ārsti, fizioterapeiti,
4. Ģimenes ārsti (ģimenes ārsti);
5. Medicīnas augstskolu studenti;
6. Studenti rezidentūrā un praksē.

Pierādījumu vākšanai/atlasei izmantotās metodes: meklēšana elektroniskajās datubāzēs.

Pierādījumu kvalitātes un stipruma novērtēšanai izmantoto metožu apraksts: ieteikumu bāze ir publikācijas, kas iekļautas Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE un PubMed datubāzēs. Meklēšanas dziļums - 5 gadi.

Pierādījumu kvalitātes un stipruma novērtēšanai izmantotās metodes:

• ekspertu vienprātība;
• nozīmīguma novērtējums saskaņā ar reitingu shēmu.

Pierādījumu analīzei izmantotās metodes:

• publicēto metaanalīžu apskati;
• sistemātiski pārskati ar pierādījumu tabulām.

Pierādījumu analīzei izmantoto metožu apraksts

Izvēloties publikācijas kā potenciālos pierādījumu avotus, tiek pārbaudīta katrā pētījumā izmantotā metodoloģija, lai nodrošinātu tās pamatotību. Pētījuma rezultāts ietekmē publikācijai piešķirto pierādījumu līmeni, kas savukārt ietekmē ieteikumu stiprumu.

Lai samazinātu iespējamo novirzi, katrs pētījums tika novērtēts neatkarīgi. Visas atšķirības vērtējumos apsprieda visa rakstīšanas grupa. Ja vienprātību panākt nebija iespējams, tika iesaistīts neatkarīgs eksperts.

Pierādījumu tabulas: aizpildījuši klīnisko vadlīniju autori.

Ieteikumu formulēšanai izmantotās metodes: ekspertu vienprātība.

Ekonomiskā analīze

Izmaksu analīze netika veikta, un farmakoekonomikas publikācijas netika pārskatītas.

• Ārējo ekspertu novērtējums.
• Iekšējā eksperta vērtējums.

Šos ieteikumu projektus salīdzinoši pārskatīja neatkarīgi eksperti, kuriem galvenokārt tika lūgts komentēt, vai ieteikumu pamatā esošo pierādījumu interpretācija ir skaidra.

No primārās aprūpes ārstiem tika saņemti komentāri par šo ieteikumu skaidrību, kā arī viņu vērtējums par piedāvāto ieteikumu kā ikdienas prakses instrumenta nozīmi.

Visi saņemtie ekspertu komentāri tika rūpīgi sistematizēti un apspriesti ar darba grupas dalībniekiem (ieteikumu autoriem). Katrs punkts tika apspriests atsevišķi.

Konsultācijas un ekspertu novērtējums

Darba grupa

Galīgajai pārskatīšanai un kvalitātes kontrolei rekomendācijas atkārtoti analizēja darba grupas dalībnieki, secinot, ka visi komentāri un ekspertu komentāri ir ņemti vērā, kā arī samazināts sistemātisku kļūdu risks ieteikumu izstrādē.

Tabula P1 - Ieteikumu līmeņa novērtēšanas shēma

	Riska un ieguvuma attiecība	Pieejamo pierādījumu metodiskā kvalitāte
		Uzticami konsekventi pierādījumi, kas balstīti uz labi veiktiem RCT vai pārliecinošiem pierādījumiem, kas iesniegti kādā citā formā.
	Ieguvumi nepārprotami pārsniedz riskus un izmaksas, vai otrādi	Pierādījumi, kas balstīti uz RCT rezultātiem, kas veikti ar dažiem ierobežojumiem (nekonsekventi rezultāti, metodoloģiskas kļūdas, netiešas vai nejaušas u.c.) vai citiem pārliecinošiem iemesliem. Turpmākie pētījumi (ja tādi tiek veikti), visticamāk, ietekmēs un var mainīt mūsu pārliecību par ieguvuma un riska novērtējumu.
	Ieguvumi, visticamāk, atsver iespējamos riskus un izmaksas, vai otrādi	Pierādījumi, kas balstīti uz novērojumu pētījumiem, nesistemātisku klīnisko pieredzi, RCT rezultātiem, kas veikti ar būtiskiem trūkumiem. Jebkurš ietekmes novērtējums tiek uzskatīts par nenoteiktu.
	Ieguvumi ir salīdzināmi ar iespējamiem riskiem un izmaksām	Uzticami pierādījumi, kas balstīti uz labi veiktiem RCT vai citiem pārliecinošiem datiem. Maz ticams, ka turpmākie pētījumi mainīs mūsu pārliecību par ieguvuma un riska novērtējumu.	Labākās stratēģijas izvēle būs atkarīga no klīniskās situācijas, pacienta vai sociālajām vēlmēm.
	Ieguvumi ir salīdzināmi ar riskiem un komplikācijām, taču šajā novērtējumā ir neskaidrības.	Pierādījumi, kas balstīti uz RCT rezultātiem, kas veikti ar būtiskiem ierobežojumiem (nekonsekventi rezultāti, metodoloģiski trūkumi, netieši vai nejauši), vai spēcīgi pierādījumi, kas iesniegti kādā citā formā. Turpmākie pētījumi (ja tādi tiek veikti), visticamāk, ietekmēs un var mainīt mūsu pārliecību par ieguvuma un riska novērtējumu.	Dažiem pacientiem noteiktās situācijās alternatīva stratēģija var būt labāka izvēle.
	Neskaidrība, novērtējot ieguvumu, risku un komplikāciju līdzsvaru; ieguvumus var salīdzināt ar iespējamo risku un komplikācijām.	Pierādījumi, kas balstīti uz novērojumu pētījumiem, anekdotisku klīnisko pieredzi vai RCT ar ievērojamiem ierobežojumiem. Jebkurš ietekmes novērtējums tiek uzskatīts par nenoteiktu.

*Tabulā skaitliskā vērtība atbilst ieteikumu stiprumam, burta vērtība atbilst pierādījumu līmenim

Šie klīniskie ieteikumi tiks atjaunināti vismaz reizi trijos gados. Lēmums par aktualizāciju tiks pieņemts, pamatojoties uz medicīnas profesionālo bezpeļņas organizāciju iesniegtajiem priekšlikumiem, ņemot vērā zāļu, medicīnisko ierīču visaptverošas novērtējuma rezultātus, kā arī klīniskās pārbaudes rezultātus.

Ir indicēta AChE terapijas korekcija

B pielikums: Informācija par pacientu

Myasthenia gravis ir smaga autoimūna neiromuskulāra slimība ar progresējošu gaitu, kas klīniski izpaužas kā patoloģisks muskuļu nogurums, kas izraisa parēzi un paralīzi. Imunoloģiskie traucējumi myasthenia gravis ir ģenētiski noteikti.

Myasthenia gravis skar gan vīriešus, gan sievietes. Slimība var sākties jebkurā vecumā: no pirmajām dzīves dienām līdz (jaundzimušo miastēnijai) līdz vecumam.

Slimība ir progresējoša pēc būtības un ātri noved pie invaliditātes un sociālās nepielāgošanās.

D pielikums

Pielikums G1. Iedzimti miastēniskie sindromi

Traucējumi	Neirofizioloģija	Klīniskā aina	Ģenētika
Presinaptisks
Iedzimti miastēniskie sindromi ar epizodisku apnoja	Samazinoša reakcija	Reizēm apnoja vai elpošanas apstāšanās jebkurā laikā pēc piedzimšanas, ko bieži izraisa infekcija. Oftalmopleģija ir retāk sastopama. Holīnesterāzes blokatori ir efektīvi, un stāvoklis uzlabojas līdz ar vecumu.	Holīna acetiltransferāzi kodējošā gēna mutācija
Citi sindromi ar samazinātu acetilholīna izdalīšanos		Dažiem pacientiem tas atgādina Lamberta-Ītona miastēnisko sindromu, citiem izpaužas kā viegla ataksija vai smadzenīšu nistagms.
Sinaptisks
Membrānas acetilholīnesterāzes deficīts	Atkārtota un dekrementāla SPDM ar vienu nervu stimulāciju	Bieži vien smaga ar oftalmopleģiju un vājumu, īpaši aksiālo muskuļu. Lēna skolēna reakcija uz gaismu. Holīnesterāzes blokatoru lietošana ir neefektīva vai izraisa stāvokļa pasliktināšanos.	COLQ gēna mutācija, kas kodē acetilholīnesterāzes kolagēna “asti”
Postsinaptisks	Receptoru nepietiekamība, kinētiskas novirzes vai receptoru grupēšanas traucējumi.
AChR deficīts	Viena atbilde	Smaguma pakāpe svārstās no vieglas līdz smagai. Agrā debija. Ptoze, oftalmopleģija, orofaringeālie simptomi, ekstremitāšu vājums. Var uzlaboties, ārstējot ar ACChE blokatoriem un 3,4-DAP. Vidēja invaliditāte.	AChR apakšvienības gēnu mutācijas
Anomālijas AChR kinētikā
A. Lēna kanāla sindroms (SCS)	Atkārtota SPDM ar vienu nervu stimulāciju	Sākuma vecums un smagums ir mainīgs. Selektīvs kakla, lāpstiņas un pirkstu ekstensoru muskuļu vājums. Viegla oftalmopleģija. Var pasliktināties, lietojot ACChE blokatorus. Tiek lietots hinidīns un fluoksetīns, taču smagu blakusparādību risks ir augsts.	Parasti autosomāli dominējošs. Ir aprakstīta autosomāla recesīvā mantošana.
B. Ātrā kanāla sindroms (FCS)		Mainīgs fenotips, sākot no viegla līdz smagam. ACChE blokatori atsevišķi vai ar 3,4-DAP ir efektīvi, taču pēc ārstēšanas uzsākšanas tika aprakstīta divu bērnu nāve, lai gan nāves cēlonis 3,4-DAP dēļ nav pierādīts.	Dažādas AChR apakšvienības gēnu mutācijas
AChR agregācijas anomālijas: membrānas rapsīna deficīts
A. Rapsins-RD (agrīna debija)	Bieži vien normāls ISN	Viegla artrogripoze, hipotensija, orofaringeāla disfunkcija, epizodiska apnoja vai elpošanas apstāšanās no dzimšanas, daži - sejas dismorfisms, oftalmopleģija - reti. AChR blokatori mono vai ar 3,4-DAP ir efektīvi
V. Rapsins PD (vēlā debija)		Debija pusaudža vai pieaugušā vecumā. Nepareiza seronegatīvā MG diagnoze. ACChE blokatori ir efektīvi.
Muskuļu receptoru tirozīna kināze	Samazinoša reakcija	Debija jaundzimušo periodā. Ptoze un elpošanas traucējumi.	Mutācijas gēnā, kas kodē muskuļu specifisko receptoru tirozīna kināzi
SCN4A (Nav.1.4) nātrija kanāls	Samazinoša reakcija	Ptoze, vājums, atkārtota elpošanas un bulbara paralīze	Mutācijas gēnā, kas kodē no sprieguma atkarīgos nātrija kanālus SCN4A (Nav.1.4)

AChR acetilholīna receptors; AChE blokators – acetilholīnesterāzes blokators; SPDM – kopējais muskuļu darbības potenciāls; 3,4-DAP – 3,4-diaminopiridīns; ISN – iteratīvā nervu stimulācija; MG – myasthenia gravis.

G2 pielikums. Atšķirīgi miastēnisko un holīnerģisko krīžu simptomi

Miastēniskā krīze	Holīnerģiskā krīze
M-holīnerģiskie (autonomie) simptomi
Sausas gļotādas Biezas siekalas Tahikardija Paaugstināts asinsspiediens	Asarošana, bronhoreja, rinoreja Šķidras siekalas Bradikardija Pazemināts asinsspiediens Slikta dūša, vemšana, zarnu kolikas, vaļīgi izkārnījumi, poliūrija
N-holīnerģiskie simptomi
Pozitīva reakcija uz antiholīnesterāzes zāļu ievadīšanu	Stāvokļa pasliktināšanās antiholīnesterāzes zāļu lietošanas dēļ Fascicular muskuļu raustīšanās Saburzīts, muskuļu trīce Epileptiformas lēkmes

Pielikums G3. Piezīmju skaidrojums.

... un - zāles, kas iekļautas 2016. gada medicīniskai lietošanai svarīgu un būtisku zāļu sarakstā (Krievijas Federācijas valdības 2015. gada 26. decembra rīkojums N 2724-r)

... VK – zāles, kas iekļautas Medicīnisko zāļu sarakstā, ieskaitot zāles medicīniskai lietošanai, kas izrakstītas ar medicīnas organizāciju medicīnas komisiju lēmumu (Krievijas Federācijas valdības 2015. gada 26. decembra rīkojums N 2724-r)

Myasthenia gravis ir visizplatītākā autoimūna slimība, kurai raksturīgi neiromuskulāro sinapšu bojājumi, ko izraisa autoantivielu veidošanās pret acetilholīna receptoriem vai specifiskiem enzīmiem – muskuļu specifiskajai tirozīna kināzei.

Tā rezultātā attīstās patoloģisks nogurums un skeleta muskuļu vājums, mutācijas neiromuskulāro savienojumu proteīnos var izraisīt iedzimtu miastēnisko sindromu attīstību.

Kas tas ir?

Myasthenia gravis ir diezgan reta autoimūna slimība, ko raksturo muskuļu vājums un letarģija. Ar myasthenia gravis rodas saziņas traucējumi starp nervu un muskuļu audiem.

Šīs slimības oficiālais zinātniskais nosaukums ir myasthenia gravis pseudoparalitica, kas krievu valodā tiek tulkots kā astēniskā bulbārā trieka. Krievu medicīnas terminoloģijā jēdziens "myasthenia gravis" tiek plaši izmantots.

Myasthenia gravis cēloņi

Līdz šim ekspertiem nav skaidras informācijas par to, kas tieši izraisa myasthenia gravis simptomus cilvēkā. Myasthenia gravis ir autoimūna slimība, jo pacientu serumā tiek konstatētas vairākas autoantivielas. Ārsti reģistrē noteiktu skaitu ģimenes myasthenia gravis gadījumu, taču nav pierādījumu par iedzimtu faktoru ietekmi uz slimības izpausmēm.

Diezgan bieži myasthenia gravis izpaužas paralēli hiperplāzijai vai aizkrūts dziedzera audzējam. Tāpat miastēniskais sindroms var rasties pacientiem, kuri sūdzas par organiskām nervu sistēmas slimībām, polidermatomiozītu un vēzi.

Biežāk mātītes cieš no myasthenia gravis. Parasti slimība izpaužas cilvēkiem vecumā no 20 līdz 30 gadiem. Kopumā slimība tiek diagnosticēta pacientiem vecumā no 3 līdz 80 gadiem. Pēdējos gados eksperti ir izrādījuši ievērojamu interesi par šo slimību, jo bērniem un jauniešiem ir augsta saslimstība ar myasthenia gravis, kas izraisa turpmāku invaliditāti. Šī slimība pirmo reizi tika aprakstīta vairāk nekā pirms gadsimta.

Patoģenēze

Autoimūniem procesiem ir nozīme myasthenia gravis attīstībā. Muskuļaudos un aizkrūts dziedzerī tika konstatētas antivielas. Plakstiņu muskuļi bieži tiek ietekmēti, kā rezultātā rodas ptoze, kuras smaguma pakāpe visu dienu mainās; tiek ietekmēti košļājamie muskuļi, tiek traucēta rīšana un mainās gaita. Pacientiem ir kaitīgi nervozēt, jo tas izraisa sāpes krūtīs un elpas trūkumu.

Provocējošais faktors var būt stress, pārciests no ARVI, organisma imūnsistēmas disfunkcija izraisa antivielu veidošanos pret paša organisma šūnām – pret neiromuskulāro savienojumu (sinapses) postsinaptiskās membrānas acetilholīna receptoriem. Autoimūna miastēnija nav iedzimta.

Visbiežāk šī slimība izpaužas pusaudža gados meitenēm (11-13 gadus veciem zēniem); Arvien biežāk slimība tiek atklāta pirmsskolas vecuma bērniem (5-7 gadus veci).

Klasifikācija

Šī slimība katram attīstās atšķirīgi. Visbiežāk myasthenia gravis sākas ar acu un sejas muskuļu vājumu, tad šis traucējums izplatās uz kakla un rumpja muskuļiem. Bet dažiem cilvēkiem ir tikai dažas slimības pazīmes. Attiecīgi ir vairāki myasthenia gravis veidi.

1. Acu formai raksturīgs galvaskausa nervu bojājums. Pirmā pazīme tam ir augšējā plakstiņa noslīdēšana, visbiežāk vispirms vienā pusē. Pacients sūdzas par redzes dubultošanos un grūtībām kustināt acs ābolus.
2. Myasthenia gravis bulbārā forma ir košļājamo un rīšanas muskuļu bojājums. Papildus šo funkciju traucējumiem pacientam mainās runa, balss kļūst klusa, deguna, un rodas grūtības izrunāt noteiktas skaņas, piemēram, “r” vai “b”.
3. Bet visbiežāk ir ģeneralizēta slimības forma, kurā vispirms tiek ietekmēti acu muskuļi, pēc tam process izplatās uz kakla, augšējo un apakšējo ekstremitāšu. Īpaši bieži tiek ietekmēti gurnu un roku muskuļi, pacientam ir grūti kāpt pa kāpnēm vai turēt priekšmetus. Šīs slimības formas briesmas ir tādas, ka vājums izplatās uz elpošanas muskuļiem.

Simptomi

Diemžēl visbiežāk myasthenia gravis tiek diagnosticēta gadījumos, kad slimība turpinās vairākus gadus pēc kārtas un progresē. Šī iemesla dēļ jebkurš neizskaidrojams nogurums, muskuļu ļenganums vai vājums, kas strauji palielinās ar atkārtotām kustībām, jāuzskata par iespējamu myasthenia gravis simptomu, līdz šī diagnoze tiek pilnībā atspēkota.

Agrīnie simptomi ietver:

• rīšanas traucējumi
• grūtības sakošļāt cietu pārtiku līdz atteikumam ēst,
• runājot - “balss izbalēšana”,
• nogurums ķemmējot, kāpjot pa kāpnēm, normāli ejot,
• jauktas gaitas izskats,
• noslīdējuši plakstiņi.

Visbiežāk tiek skarti okulomotori, sejas un košļājamie muskuļi, kā arī balsenes un rīkles muskuļi. Sekojošie testi palīdz identificēt latento myasthenia gravis:

• Ja pacientam tiek lūgts ātri atvērt un aizvērt muti 30 sekunžu laikā, vesels cilvēks izdarīs apmēram 100 kustības, bet cilvēks, kas slimo ar myasthenia gravis – mazāk.
• Apgulieties uz muguras, paceliet galvu un turiet to šajā stāvoklī 1 minūti, vienlaikus skatoties uz vēderu.
• Izstiepiet rokas un stāviet tur 3 minūtes.
• Veiciet 15-20 dziļus pietupienus.
• Ātri saspiediet un atvelciet rokas – tas bieži izraisa plakstiņu nokarāšanos pacientam ar myasthenia gravis.

Vietējo myasthenia gravis formu raksturo noteiktas muskuļu grupas muskuļu vājuma izpausme, un ģeneralizētā formā procesā tiek iesaistīti stumbra vai ekstremitāšu muskuļi.

Miastēniskā krīze

Kā liecina klīniskā prakse, myasthenia gravis ir progresējoša slimība, kas nozīmē, ka noteiktu paralīzes faktoru (ārējās vides vai endogēno cēloņu) ietekmē var palielināties slimības simptomātisko izpausmju pakāpe un smagums. Un pat pacientiem ar vieglu myasthenia gravis var rasties miastēniskā krīze.

Šī stāvokļa cēlonis var būt:

• traumas;
• stresa apstākļi:
• jebkādas akūtas infekcijas;
• medikamentu lietošana ar neiroleptisku vai nomierinošu iedarbību;
• ķirurģiskas iejaukšanās organismā utt.

Simptomi izpaužas, kad pirmo reizi parādās dubultā redze. Tad pacients sajūt pēkšņi pieaugošu muskuļu vājuma uzbrukumu, samazinās balsenes muskuļu motoriskā aktivitāte, kas izraisa procesu traucējumus:

• balss veidošana;
• elpošana un rīšana;
• palielinās siekalošanās un paātrinās pulss;
• Skolēni var paplašināties, var rasties tahikardija un pilnīga paralīze, nezaudējot jutību.

Akūtas skābekļa piegādes nepietiekamības attīstība smadzenēs var radīt tiešus draudus dzīvībai, tāpēc ir steidzami nepieciešami reanimācijas pasākumi.

Diagnostika

Lai veiktu pareizu diagnozi, pacientam tiek nozīmēts visaptverošs pētījums, jo myasthenia gravis klīniskā aina var būt līdzīga citām slimībām. Galvenās diagnostikas metodes ir:

1. Plašas bioķīmiskās asins analīzes, lai noteiktu antivielas;
2. Elektromiogrāfija ir pētījums, kura laikā var novērtēt muskuļu šķiedru potenciālu, kad tās ir satrauktas;
3. Ģenētiskā skrīnings, ko veic, lai identificētu iedzimtu miastēnijas formu;
4. Elektroneirogrāfija ir pētījums, kas ļauj novērtēt nervu impulsu pārnešanas ātrumu uz muskuļu šķiedrām;
5. MRI – ar šī pētījuma palīdzību var pamanīt pat mazākās aizkrūts dziedzera hiperplāzijas pazīmes;
6. Muskuļu noguruma pārbaude – pacientam tiek lūgts vairākas reizes ātri atvērt un aizvērt muti, pavicināt rokas un kājas, saspiest un atspiest rokas, kā arī pietupties. Galvenais myasthenia gravis sindroms ir pieaugoša muskuļu vājuma parādīšanās, atkārtojot šīs kustības.
7. Proserīna tests - pacientam subkutāni injicē prozerīnu, pēc kura nogaida līdz pusstundai, un tad novērtē rezultātu. Pacients ar myasthenia gravis jūt būtisku stāvokļa uzlabošanos, un pēc dažām stundām klīniskie simptomi atjaunojas ar tādu pašu intensitāti.

Kā ārstēt myasthenia gravis?

Smagos myasthenia gravis gadījumos ir indicēta aizkrūts dziedzera noņemšana operācijas laikā. Visefektīvākās zāles, ko veiksmīgi izmanto slimības simptomu mazināšanai, ir prozerīns un kalinīns. Līdztekus tiem tiek lietoti imunitāti uzlabojoši medikamenti un virkne citu pacienta pašsajūtu uzlabojošu medikamentu. Ir svarīgi atcerēties, ka jo agrāk tiek uzsākta ārstēšana, jo efektīvāka tā būs.

Pirmajā slimības stadijā kā simptomātisku terapiju izmanto antiholīnesterāzes zāles, citostatiskos līdzekļus, glikokortikoīdus un imūnglobulīnus. Ja myasthenia gravis cēlonis ir audzējs, tad tiek veikta operācija, lai to noņemtu. Gadījumos, kad myasthenia gravis simptomi strauji progresē, ir indicēta ekstrakorporāla hemokorekcija, lai attīrītu asinis no antivielām. Jau pēc pirmās procedūras pacients pamana stāvokļa uzlabošanos, lai panāktu ilgstošāku efektu, ārstēšana tiek veikta vairākas dienas.

Jaunas, efektīvas ārstēšanas metodes ietver krioforēzi – asins attīrīšanu no kaitīgām vielām zemas temperatūras ietekmē. Procedūra tiek veikta kursā (5-7 dienas). Krioforēzes priekšrocības salīdzinājumā ar plazmaforēzi ir acīmredzamas: plazmā, kas pēc attīrīšanas tiek atgriezta pacientam, visas derīgās vielas tiek saglabātas nemainīgas, kas palīdz izvairīties no alerģiskām reakcijām un vīrusu infekcijas.

Tāpat jaunās hemokorekcijas metodes, ko izmanto myasthenia gravis ārstēšanā, ietver kaskādes plazmas filtrēšanu, kurā attīrītas asinis, izejot cauri nanofiltriem, atgriežas pie pacienta. Pēc pirmajām procedūras minūtēm pacients pamana pašsajūtas uzlabošanos, lai pilnībā ārstētu myasthenia gravis, ir nepieciešamas piecas līdz septiņas dienas.

Mūsdienu myasthenia gravis ārstēšanas metodes ietver arī ekstrakorporālo imūnfarmakoterapiju. Procedūras ietvaros no pacienta asinīm tiek izolēti limfocīti, kurus apstrādā ar medikamentiem un nosūta atpakaļ pacienta asinsritē. Šī procedūra tiek uzskatīta par visefektīvāko myasthenia gravis ārstēšanā. Tas ļauj samazināt imūnsistēmas aktivitāti, samazinot limfocītu un antivielu veidošanos. Šis paņēmiens nodrošina stabilu remisiju uz gadu.

Myasthenia gravis un tās komplikāciju profilakse

Slimību nav iespējams novērst, taču ar šādu diagnozi var darīt visu iespējamo, lai dzīvotu pilnvērtīgu dzīvi.

1. Pirmkārt, ārsta kontrole. Šādus pacientus pārvalda neirologi. Papildus noteiktajam ārstēšanas režīmam un sistemātiskiem neirologa apmeklējumiem ir nepieciešams kontrolēt vispārējo stāvokli (cukura līmenis asinīs, asinsspiediens utt.), lai novērstu citu slimību attīstību myasthenia gravis ārstēšanas laikā.
2. Otrkārt, jāizvairās no pārmērīga stresa – fiziska un emocionāla. Stress, smags fiziskais darbs, pārlieku aktīvs sports pasliktina pacientu stāvokli. Mērens vingrinājums un pastaigas ir pat izdevīgi.
3. Treškārt, jums vajadzētu izvairīties no saules iedarbības.
4. Ceturtkārt, ir jāzina kontrindikācijas pacientiem ar myasthenia gravis un stingri jāievēro.
5. Piektkārt, stingri ievērojiet ārsta noteikto ārstēšanas shēmu, neizlaidiet medikamentus un nelietojiet vairāk medikamentu, nekā noteicis ārstējošais ārsts.

Ārstam ir pienākums izsniegt šādam pacientam kontrindicēto medikamentu sarakstu. Tas ietver magnija preparātus, muskuļu relaksantus, trankvilizatorus, dažas antibiotikas, diurētiskus līdzekļus, izņemot veroshpiron, kas, gluži pretēji, ir norādīts.

Jums nevajadzētu aizrauties ar imūnmodulējošām zālēm vai jebkādiem sedatīviem līdzekļiem, pat tiem, kas šķiet droši (piemēram, baldriāna vai peonijas tinktūra).

Prognoze

Iepriekš myasthenia gravis bija nopietna slimība ar augstu mirstības līmeni 30-40%. Tomēr, izmantojot modernas diagnostikas un ārstēšanas metodes, mirstība ir kļuvusi minimāla - mazāk nekā 1% ar pareizu ārstēšanu sasniedz pilnīgu atveseļošanos vai remisiju. Slimība ir hroniska, taču tai nepieciešama rūpīga uzraudzība un ārstēšana.

  Vācot anamnēzi un sūdzības, uzmanība tiek pievērsta simptomu mainīgumam dienas laikā, to saistībai ar slodzi, daļēju vai pilnīgu remisiju esamībai, simptomu atgriezeniskumam AChE inhibitoru lietošanas laikā (uz to darbības laiku) un pret adekvātas imūnsupresīvas terapijas fons.

2.2. Fiziskā pārbaude.

  Klīniskajā pārbaudē jāiekļauj vispārējā neiroloģiskā stāvokļa izpēte, kā arī sejas, kakla, stumbra un ekstremitāšu brīvprātīgo muskuļu spēka pārbaude pirms un pēc slodzes (spēka novērtējums punktos, kur 0 nav spēka, 5 ir noteiktas muskuļu grupas spēks veselam cilvēkam). Viens no svarīgākajiem klīniskajiem testiem myasthenia gravis diagnosticēšanai ir patoloģiska muskuļu noguruma sindroma klātbūtne: simptomu palielināšanās pēc slodzes. Piemēram, ptozes palielināšanās, acu motorikas traucējumi skatiena fiksācijas laikā, pēc šķielēšanas; spēka samazināšanās noteiktās muskuļu grupās pēc atkārtotām aktīvām kustībām pētāmajā ekstremitātē, pietupieniem vai staigāšanas; runas traucējumu parādīšanās vai palielināšanās, skaitot, lasot skaļi. Šajā gadījumā netiek konstatēti nervu un neiromuskulārās sistēmas organisko bojājumu simptomi (ja nav vienlaicīgu slimību): nav refleksu un koordinācijas sfēras. jūtīgums ir saglabāts, tipiskos gadījumos nav muskuļu atrofijas, saglabāts muskuļu tonuss.
  Juvenīlā autoimūna myasthenia gravis (JMG).
  Slimības simptomi var attīstīties jebkurā vecumā virs viena gada, bet visbiežāk parādās meitenēm pusaudža gados. Slimības sākums var būt pakāpenisks vai pēkšņs.
  Klīnisko ainu raksturo:
  ekstraokulāro muskuļu bojājumi ar diplopiju, oftalmopleģiju un ptozi (var būt simetrisks, asimetrisks vai vienpusējs).
  sejas muskuļu (īpaši orbicularis oculi muskuļa) vājums.
  proksimālo ekstremitāšu vājums.
  elpošanas un orofaringeālo muskuļu bojājumi.
  tiek saglabāti dziļi cīpslu refleksi.
  Pārbaudot bērnus ar attīstītu elpošanas mazspēju, ja nav plaušu patoloģijas, ir jāņem vērā JMG iespējamība, pat ja nav citu šīs slimības simptomu.
  Sākotnēji muskuļu spēks var būt normāls vai gandrīz normāls, un tāpēc muskuļu spēks ir jānovērtē pirms un pēc treniņa.
  To gadījumu biežums, kad iesaistīšanās aprobežojas ar tikai ārpus acs muskuļiem (acs myasthenia gravis), dažādās publikācijās ir ļoti atšķirīga, bet, iespējams, tā ir 20–50% un līdz pat 80% maziem bērniem Ķīnā. MuSK-MG biežāk sastopams sievietēm; Atšķirības starp MuSK-MG un AChR-MG joprojām ir jānoskaidro.
  Pārejoša jaundzimušā forma (jaundzimušo miastēnija).
  Klīniskās izpausmes ietver:
  vispārēja muskuļu hipotonija.
  vājš kliedziens.
  apgrūtināta elpošana un sūkšana.
  Iespējama ptozes attīstība.
  amimija, acu kustību traucējumi.
  rīšanas traucējumi, dziļo refleksu samazināšanās.
  Iedzimtie miastēniskie sindromi ir sīkāk aprakstīti D1 pielikumā.
  Pārejošs miastēniskais sindroms, kas šādiem bērniem izpaužas pirmajās dzīves dienās un ilgst 1-1,5 mēnešus. , izraisa antivielu pārnešana pret AChR no mātes caur placentas barjeru.
  pavadošās slimības, un tās ir pazīme stāvoklim, ko tagad sauc par IUD ar epizodisku apnoja).
  Tādējādi atšķirība starp visiem myasthenia gravis simptomiem ir to dinamisms dienas laikā, pastiprināšanās pēc slodzes, atgriezeniskums vai smaguma samazināšanās pēc atpūtas.
  Miastēniskā krīze, kurā dažādu iemeslu dēļ krasi pasliktinās stāvoklis ar dzīvībai svarīgo funkciju traucējumiem. Miastēniskās krīzes molekulārais pamats, iespējams, ir straujš funkcionējošo AChR skaita samazināšanās to autoantivielu masveida uzbrukuma dēļ. Bieži miastēnisko krīzi provocē bronhopulmonāra infekcija, un dažos gadījumos uz krīzes fona attīstās pneimonija, un tad elpošanas problēmām var būt jaukts raksturs.
  Miastēnisko krīzi no citiem smagiem stāvokļiem, ko pavada elpošanas traucējumi, var atšķirt ar:
  bulbar sindroms.
  hipomija.
  ptoze,
  asimetriska ārējā oftalmoparēze.
  ekstremitāšu un kakla muskuļu vājums un nogurums (samazinās, reaģējot uz AChE inhibitoru ievadīšanu).
  Ir jānošķir miastēniskā krīze no holīnerģiskās krīzes (D2 pielikums), kas attīstās ar pārmērīgu AChE inhibitoru devu. Bieži sastopamie krīžu simptomi ir smags brīvprātīgo muskuļu vājums ar elpošanas mazspēju un bulbar sindromu, psihomotorais uzbudinājums un apziņas traucējumi (stupors, koma).
  Jauktas (miastēniskas + holīnerģiskas) krīzes rodas pacientiem ar myasthenia gravis nepareizas AChE inhibitoru lietošanas un/vai sākotnēji šaura terapeitisko devu diapazona dēļ, kā arī tādu stāvokļu fona apstākļos, kas izraisa dažādas izcelsmes vispārēju vai muskuļu vājumu (interkurentas infekcijas). , somatiski, hormonālie traucējumi, medikamentu lietošana, brīvprātīgo muskuļu kontraktilās funkcijas ietekmēšana u.c.;).

2.3 Laboratorijas diagnostika.

  Ieteicams noteikt antiholīnesterāzes antivielas.
  komentāri. Antivielas pret AChR bērniem tiek konstatētas 60-80% robežās. Pirmspubertātes vecumā tests ir pozitīvs aptuveni 50% bērnu. Antivielu titri samazinās veiksmīgi ārstētiem pacientiem. No tiem, kas ir seronegatīvi attiecībā uz antivielām pret AChR, aptuveni 40–50% ir seronegatīvi pret MySK antivielām. Lielāks šo antivielu sastopamības biežums bērniem nav skaidri noteikts, taču tās var būt slimības sākumā agrā bērnībā.

2.4 Instrumentālā diagnostika.

  Iteratīvā nervu stimulācija (INS) ir ieteicama, lai noteiktu elektrisko neiromuskulāro blokādi.
  (Ieteikuma stiprums – 1; pierādījumu stiprums – C).
  komentāri.Šis tests ir saspringts, īpaši maziem bērniem, un tāpēc tas jāveic uzmanīgi. Problēmas rada arī tehniskas grūtības maziem bērniem, un tāpēc pirms testa atzīšanas par pozitīvu ir jābūt pilnīgi pārliecinātam, ka amplitūdas samazināšanās ir miastēniska tipa. Kopējo muskuļu darbības potenciālu reģistrē no virsmas elektrodiem, vēlams virs vājiem muskuļiem; nervu stimulācijas frekvence 3Hz un 5Hz. Amplitūdas samazināšanās par vairāk nekā 10% starp trešo un piekto potenciālu tiek uzskatīta par pozitīvu rezultātu. Vienas šķiedras EMG, kas ļauj noteikt pastiprinātu “trīci” šķiedru pāru kontrakcijas laikā, ir jutīgāka par klasisko ISN, taču to ir grūti veikt bērniem. Normāls ISN neizslēdz JMG diagnozi.
  Diagnostiski sarežģītos gadījumos ieteicams veikt muskuļu biopsijas morfoloģisko izmeklēšanu (gaismas, elektronu mikroskopijas, histoķīmisko, imūnhistoķīmisko, imunofluorescējošu un cita veida neiromuskulārā savienojuma un apkārtējo audu vizuālo izmeklēšanu).
  komentāri. Galvenās myasthenia gravis kvalitatīvās un kvantitatīvās izmaiņas tiek konstatētas postsinaptiskajā membrānā, kas satur AChR, un pilnīgas klīniskās ainas stadijā AChR skaits samazinās līdz 10-30% no normālām vērtībām, un to blīvums samazinās. .

2.5. Cita diagnostika.

  (Ieteikuma stiprums – 1; pierādījumu stiprums – C).
  Ieteicams lietot antiholīnesterāzes medikamentus - testu ar AChE inhibitoriem: neostigmīna metilsulfātu (ATC kods: N07AA01), piridostigmīna hidrohlorīdu (ATC kods: N07AA02). Pēc vienas no šīm zālēm ievadīšanas efekts tiek novērots vienā vai vairākos novājinātos muskuļos. Visizplatītākais tests ir neostigmīna metilsulfāts. Devu izvēlas individuāli ar ātrumu 0,125 mg/kg ķermeņa svara (aptuveni: 1,5 ml 0,05% šķīduma ķermeņa svaram līdz 70 kg un 2 ml ķermeņa svaram virs 70 kg vai smagas ģeneralizētas slimības gadījumā ekstremitāšu muskuļu vājums, neņemot vērā ķermeņa svaru). Var izvēlēties jebkuru parenterālu zāļu ievadīšanas veidu, bet parasti tiek veikta subkutāna injekcija. Zāļu iedarbība tiek novērtēta pēc 30-40 minūtēm.
  komentāri. Pozitīvs pilns tests tiek uzskatīts, ja muskuļu spēks ir atjaunots līdz 5 ballēm, kompensējot bulbarus un okulomotoriskos traucējumus, par pozitīvu nepilnīgu testu uzskata, ja spēks palielinās par 1-2 punktiem, bet bez tā pilnīgas atjaunošanas un (vai) samazināta muskuļu saglabāšanas. spuldzes vai okulomotora defekts. Daļēja kompensācija sastāv no AChE inhibitoru selektīvas iedarbības uz atsevišķām muskuļu grupām, kā likums, palielinot brīvprātīgo muskuļu spēku par 1 punktu. Apšaubāms proserīna tests tiek identificēts, ja tiek novērota pozitīva dinamika saistībā ar atsevišķiem simptomiem (ptozes samazināšanās par 1-2 mm, neliels acs ābolu kustību diapazona palielinājums, nedaudz skaidrāka balss, viegls iespaids ekstremitāšu muskuļu spēka palielināšanās.
  Ja ir aizdomas par pārejošu jaundzimušo formu (jaundzimušo miastēniju), neostigmīna metilsulfātu ieteicams ievadīt intramuskulāri vai subkutāni.