Вывих бедра врожденный. Врожденный вывих тазобедренного сустава у детей и взрослых: лечение и профилактика Врожденный вывих бедра оперативное лечение до года

(код по МКБ-10 - Q65) - наиболее частая аномалия у младенцев. Согласно статистике подобная патология, в основном, встречается у девочек. Из-за аномального развития тазобедренного сустава появляется вывих или подвывихи. Исправить патологии консервативным способом можно только в раннем младенческом возрасте.

Именно поэтому родителям очень важно знать, какие имеются признаки этого нарушения и последствия его осложнения. При наличии любых подозрений на наличие болезни у ребенка нужно своевременно обратиться за помощью к врачу-ортопеду.

Тазобедренный сустав состоит из таких элементов, как:

вертлужная впадина;
головка бедра;
шейка бедра.

Врожденный вывих бедра начинает развиваться еще в период вынашивания ребенка. Сустав малыша развивается неправильно, и головка бедра не закрепляется в вертлужной впадине, а несколько смещается вверх. На рентгеновском снимке суставные хрящики не видны. Поэтому диагностировать вывих можно только после рождения ребенка. При патологии сустава наблюдаются такие дефекты, как:

вертлужная впадина имеет ровную форму, а должна быть в виде чашечки;
по краю впадины недоразвит хрящевой валик;
неправильная длина связок сустава;
угол бедренной кости острее.

Все эти нарушения в комбинации со слабой мышечной тканью приводят к возникновению врожденного вывиха или подвывиха бедра у новорожденного ребенка. Патология тазобедренного сустава может развиваться только с одной стороны или одновременно с обеих.

Основная классификация

Врожденный вывих бедра (код по МКБ-10 - Q65) относится к врожденным патологиям, которые развиваются еще во внутриутробном периоде. Различаются несколько различных видов подобного нарушения, в частности, такие как:

небольшой подвывих сустава;
первичный или остаточный подвывих головки бедра;
переднее, боковое, высокое смещение костей.

Помимо этого, доктора различают несколько степеней тяжести протекания болезни, а именно:

дисплазия;
предвывих;
подвывих;
вывих.

Код по МКБ врожденного вывиха бедра или дисплазии - Q65.8. Это начальная стадия нарушения. При этом поверхности остаются почти неизмененными, однако существуют определенные анатомические предпосылки и к последующему развитию вывиха. Предвывих характеризуется тем, что сохраняется нормальное прилегание между суставами. Однако капсула сустава натянута, присутствует смещение и чрезмерная подвижность головки бедра.

При подвывихе нарушается прилегание поверхностей элементов суставов, связка сильно натянута, а головка бедренной кости несколько смещена. Врожденный вывих бедра (код по МКБ-10 - Q65) характеризуется тем, что наблюдается полное несоответствие головки бедренной кости и суставной впадины.

Для выявления подобных изменений обязательно нужно пройти полную диагностику для определения наличия патологии и последующего лечения.

Причины возникновения

Причины развития врожденного вывиха бедра у детей до конца еще не установлены. По мнению врачей, подобное нарушение может быть спровоцировано целым рядом внешних и внутренних факторов, в частности, таких как:

сильный токсикоз во время беременности;
тазовое предлежание ребенка;
отставание плода в развитии;
слишком крупный плод;
ранее перенесенные инфекции при беременности;
плохие экологические факторы;
гинекологические болезни;
вредные привычки;
преждевременные роды;
родовые травмы;
наследственный фактор.

Врожденный вывих бедер без соответствующего лечения провоцирует развитие коксартроза. Подобное изменение сопровождается постоянной болью, уменьшает подвижность суставов и в результате приводит к инвалидности.

Основные симптомы

Симптомы врожденного вывиха бедра достаточно специфические, и при наличии этих признаков можно заподозрить эту патологию у вашего ребенка. У малыша до года и в более старшем возрасте признаки проявляются совершенно по-разному вследствие взросления, развития ребенка, а также усугубления патологии. Врожденный вывих бедра у новорожденных проявляется в виде таких симптомов, как:

наличие характерного щелчка при сгибании ног в коленях при разведении бедер;
асимметрия ягодично-бедренных складок;
беспрепятственное движение головки бедра;
укорачивание пораженной конечности;
ограничение отведения одной ноги или обеих при сгибании;
разворот стопы наружу;
смещение головки бедренной кости.

Врожденный вывих бедер у детей старше 12 месяцев может выражаться в виде таких признаков, как:

ребенок начинает ходить очень поздно;
наблюдается хромота на больную ногу;
искривление позвоночника в пояснице;
ребенок старается наклониться в сторону здоровой конечности;
головка бедренной кости не прощупывается.

При наличии всех этих признаков нужно пройти комплексную диагностику для назначения последующего лечения.

Диагностика врожденного вывиха бедра основывается на проведении осмотра ортопедом, а также инструментального обследования. Для подтверждения наличия болезни обязательно проводится консультация детского ортопеда. Врач может дополнительно назначить проведение УЗИ суставов, а также требуется рентгенография.

Последний метод диагностики применяется только с 3 месяцев. Если до этого момента у малыша не происходит окостенения основных участков, то рентгенограмма может показать ложный результат.

Осмотр проводится в спокойной обстановке, через 30 минут после кормления. Для успешного обследования нужно максимальное расслабление мышц. Ультразвуковая диагностика применяется в возрасте 1-2 месяцев. При этом оценивается расположение бедренной кости.

Во время исследования ребенка укладывают на бок, немного согнув ноги в тазобедренных суставах. По результатам исследования можно определить характер патологических изменений.

В особо сложных случаях применяется компьютерная томография, которая позволяет оценить состояние хрящевой ткани и обнаружить изменения суставной капсулы. Магнитно-резонансная томография подразумевает под собой послойное сканирование, что позволяет очень четко визуализировать хрящевые структуры и оценить характер их изменения.

Проведение лечения

Лечение врожденного вывиха бедра нужно начинать сразу же после проведения диагностики. Терапия проводится консервативными и оперативными методиками. Если болезнь не была выявлена в раннем детском возрасте, то в последующем она только лишь усугубляется, а также развиваются различного рода осложнения, которые требуют срочного хирургического вмешательства.

Врожденный вывих бедра (МКБ-10 - Q65) относится к сложным патологиям, поэтому, наиболее благоприятным периодом для лечения консервативными методами считается возраст ребенка до 3 месяцев. Однако стоит отметить, что и в более старшем возрасте подобные методики могут дать довольно неплохой результат.

При врожденном вывихе бедра консервативное лечение выполняется несколькими способами или их сочетанием. К обязательным процедурам относится лечебный массаж. Он помогает укрепить мышцы, стабилизировать поврежденный сустав.

Фиксирование ноги при помощи гипсовых или ортопедических конструкций помогает зафиксировать ноги в разведенном положении до момента полноценного нарастания хрящевой ткани на вертлужной впадине и стабилизации сустава. Они применяются в течение длительного времени. Подобная конструкция устанавливается и регулируется только врачом.

Для лечения врожденного вывиха бедра у детей применяются физиотерапевтические процедуры, в частности, такие как:

аппликации с озокеритом;
электрофорез;

Физиотерапевтические методики применяются для комплексного лечения. При отсутствии результативности проводимой терапии в течение 1-5 лет могут назначить закрытое вправление вывихов. После проведения процедуры накладывается специальная гипсовая конструкция на срок до 6 месяцев. При этом ноги ребенка закрепляют в разведенном положении. После удаления конструкции требуется курс реабилитации.

Операция врожденного вывиха бедра назначается в случае, когда консервативные методики не принесли положительного результата. Хирургическое вмешательство проводится в возрасте 2-3 лет. Способ проведения операции подбирается врачом с учетом анатомических особенностей сустава.

Консервативное лечение

Врожденный вывих бедра у новорожденных нужно лечить незамедлительно после постановки точного диагноза. Грудничкам до 3 месяцев доктора рекомендуют в качестве терапии применять метод широкого пеленания. Ноги у ребенка должны быть в разведенном положении. Чтобы надежно зафиксировать бедра при помощи пеленания, нужно сложить пеленку в 4 слоя, чтобы она могла удерживать бедра ребенка в правильном положении.

Малыш должен иметь полную свободу движений, иначе он начнет капризничать, тем самым выражая свое недовольство. Сильно тугое пеленание провоцирует нарушение кровообращения. Чтобы консервативное лечение было успешным, нужно соблюдать определенные правила, а именно:

стопы малыша должны быть вне матраса;
начиная с 6 месяцев нужно учить ребенка сидеть с разведенными ножками;
нужно правильно держать его на руках, чтобы ребенок ножками охватывал туловище взрослого.

Чтобы устранить врожденный вывих, применяются различные ортопедические приспособления. Для грудничков и детей до 3 месяцев применяются стремена Павлика. Они представляет собой 2 бандажа для голеностопов, соединенных между собой ремешками.

Для лечения ребенка старше 3 месяцев врачи назначают шины Виленского. Ребенку в возрасте 6 месяцев надевают для коррекции шины Волкова. Подобное ортопедическое устройство состоит из 2 пластиковых пластин. Они прикрепляются к бедрам при помощи шнура.

Составной частью консервативной терапии является массаж, однако выполнять его должен только квалифицированный специалист. Продолжительность лечения в основном составляет 2 месяца при условии выполнения ежедневных процедур. Также требуется проведение лечебной физкультуры. Процедуры обязательно нужно повторять каждый день по 3-4 раза.

В случае, если консервативные методики не принесли требуемого результата, доктор может назначить проведение операции. Хирургические методы, которые применяются для лечения врожденных вывихов, разделяются на 3 группы, а именно:

радикальные;
корректирующие;
паллиативные.

К радикальным относятся все методики открытого устранения врожденного вывиха. Корректирующие операции подразумевают под собой то, что при проведении хирургического вмешательства устраняются отклонения от нормы, проводится удлинение конечности. Они проводятся отдельно или в сочетании с радикальными.

Паллиативные операции подразумевают под собой применение специальных конструкций. Они могут сочетаться с другими методиками терапии. Метод операции подбирается отдельно для каждого ребенка в зависимости от анатомических особенностей.

Стоит отметить, что могут возникнуть осложнения. К ним относится процесс нагноения в области наложения швов. Инфекция может затрагивать рядом расположенные ткани. В ходе проведения операции малыш теряет много крови, а также его организм может плохо отреагировать на введение наркоза.

У некоторых детей через некоторое время начинает развиваться остеомиелит, а также это может привести к пневмонии или гнойному отиту.

Реабилитация

Очень важное значение имеет процесс реабилитации. Лечебная гимнастика применяется не только для нормализации и восстановления двигательных навыков. Она позволяет возвратить правильную форму пораженного сустава. При помощи специальных упражнений укрепляются мышцы, а также исправляется аномальное положение суставов.

Малыша нужно положить на спину, а затем отводить выпрямленные ножки в стороны. Нужно сделать таких 5-6 движений. Немного потянуть ногу малыша на себя, придерживая его плечики. Укрепить мышцы новорожденного помогут круговые движения ножками. Во время выполнения гимнастики ребенок должен лежать на спине. Поочередно нужно сгибать ножки ребенка, стараясь, чтобы коленки касались туловища.

Возможные осложнения и прогноз

Если своевременно не провести лечение врожденного вывиха, то можно столкнуться с достаточно неприятными последствиями. Они могут проявить себя в детском и взрослом возрасте. Дети с подобным нарушением начинают гораздо позже ходить.

Односторонний вывих бедра зачастую проявляется хромотой на пораженную конечность. Так как происходит постоянный наклон туловища только на одну сторону, у ребенка развивается сколиоз. Это довольно серьезная болезнь, которая характеризуется искривлением позвоночника.

В результате протекания патологии наблюдается истончение и деформация сустава из-за постоянного трения. У людей старше 25 лет возможно развитие коксартроза. Из-за нарушения питания костной ткани при длительном давлении на сустав происходят дистрофические изменения в области головки бедренной кости.

Если своевременно не вылечить вывих, то он постепенно приводит к деформации костных тканей и последующему смещению положения головки бедра. Такие последствия лечатся исключительно хирургическим путем. Во время операции хирург проводит замену головки сустава на специальный металлический протез.

Если получилось провести комплексное лечение и устранить патологию в детском возрасте, то прогноз на полное выздоровление зачастую благоприятный. Однако очень многие люди живут с подобной проблемой и даже не подозревают о наличии проблем со своим здоровьем. Болезнь очень часто протекает скрыто и не проявляется даже при значительных физических нагрузках.

Проведение профилактических мероприятий

Профилактика врожденного вывиха бедра выполняется в несколько этапов. Дородовая и родовая профилактика подразумевает под собой соблюдение будущей матерью таких правил, как:

своевременное проведение осмотров у гинеколога, а также выполнение абсолютно всех его предписаний;
воздержание от табакокурения и потребления спиртных напитков;
соблюдение здорового образа жизни;
правильное питание;
своевременное обращение к врачу при наличии отеков или высокого давления;
правильное поведение при родоразрешении.

Во время беременности обязательно нужно проходить УЗИ диагностику, чтобы своевременно определить развитие патологий. Также требуется соблюдение определенных правил в отношении ребенка. Нужно исключить его пеленание с ровными ногами, так как это может привести к возникновению проблемы, ведь это положение ребенка неестественное. Обязательно требуется выполнение массажа, который включает упражнения на разведение ног малыша.

Начиная с двухмесячного возраста, рекомендуется ношение ребенка в специальных приспособлениях с разведенными ногами. При наличии генетической предрасположенности требуется прохождение УЗИ и наблюдение у врача-ортопеда. Только лишь строгое выполнение всех правил и требований позволит предотвратить развитие болезни и проблем в будущем.

Врожденный вывих бедра (МКБ-10 - Q65) считается очень сложным нарушением нормального развития тазобедренного сустава, которое обязательно нужно лечить незамедлительно после выявления проблемы, чтобы предотвратить развитие осложнения.

Многие годы существовало несправедливое мнение, что врожденный вывих бедра - результат неосторожных действий акушеров при появлении ребенка на свет. Возможно, в каких-то очень редких случаях вывихи случаются и в родильных домах, однако врожденный вывих - заболевание совершенно иное и гораздо более серьезное. Этот недуг формируется внутриутробно. Из-за неправильного развития сустава головка бедра плода оказывается незакрепленной в предназначенной для нее впадине.

На рентгенограммах суставные хрящики не видны, поэтому обнаружить врожденный вывих бедра можно лишь у родившегося малыша. Поэтому настоятельно рекомендуется мамам уже в первые дни вместе с врачом очень внимательно осмотреть новорожденного. Если у младенца одна ножка хотя бы немного короче другой, а ягодичные складки асимметричны, если он как-то неровно лежит и неодинаково отводит ножки в стороны, у вас есть все основания для серьезного беспокойства.

Одним из первых методов профилактики и лечения врожденного вывиха бедра, самым легким, и в то же время эффективным, является широкое пеленание. Врачи настаивают на том, чтобы именно так пеленали малышей в родильных домах - в том числе и тех, у которых не выявлено никаких дефектов. И только так мамы должны пеленать детей дома до трехмесячного возраста. Делать это совсем не сложно.

Если вы пользуетесь памперсами, то сверху на памперс или под него нужно уложить фланелевую пеленочку, сложенную вчетверо, и зафиксировать ее простой пеленкой, сложенной треугольником. При таком методе малыш оказывается в положении «лягушки», и головка бедра занимает свое место во впадине. Ни в коем случае, а при вывихе бедра тем более, не следует туго пеленать ребенка. И не верьте никому, если станут говорить, что без тугого пеленания ножки ребенка станут кривыми - это предрассудок уже давно опровергнут практикой.

Что происходит когда лечение дисплазии не начинают с первых дней жизни ребенка? Костная система малыша развивается, головка бедра постепенно увеличивается в размерах. В то же время неработающая впадина заполняется соединительной тканью и становится меньше, и вправить в нее увеличивающуюся головку очень скоро может оказаться чрезвычайно трудно. Развиваются очень неблагоприятные вторичные явления: головка бедра смещается вбок или выше от впадины. «Болтающаяся» головка при движениях малыша, словно каток по асфальту, прокатывается по впадине и уминает ее до такой степени, что этот участок перестает расти - в дальнейшем его придется наращивать хирургическим путем.

Настоятельно рекомендуется родителям как можно быстрее после выписки из роддома показать малыша хирургу-ортопеду. К огромному огорчению, некоторые мамы и папы спохватываются поздно и привозят малышей, которые уже начинают ходить, и становится заметно, что они сильно припадают на одну ножку.

Врожденный вывих бедра у новорожденных часто сочетается с другим серьезным заболеванием - гипертонусом приводящих мышц. Бедро не отводится не потому, что его головка не находится во впадине, а из-за перенапряжения природных мышц. Для снятия спазма проводится очень длительное лечение, в котором, кроме ортопеда, участвует и невропатолог. Поздно начатое лечение дисплазии протекает очень тяжело и требует полного взаимопонимания врача и родителей. Длится оно многие месяцы или даже годы, а результат зависит от профессионализма того, кто лечит ребенка, и от тщательного соблюдения родителями всех врачебных рекомендаций.

Даже если удается вправить головку бедра во впадину, то на каком-то этапе развивается остаточный подвывих, потому что именно из-за промедления с лечением у малыша не сформировался правильный сустав. Огромная беда для ребенка, если мама с папой обращаются за помощью к костоправам или каким-либо другим «целителям», обещающим вылечить врожденный вывих бедра за один сеанс. В результате одномоментного, резкого вправления вывиха наступает столько же внезапное нарушение кровообращения и затем развивается грозное осложнение - некроз головки бедра.

Поэтому родители должны помнить, что вылечить это заболевание в короткие сроки невозможно. При очень раннем начале лечения с помощью мягких отводящих прокладок иногда удается вправить вывих за три-четыре месяца. В более сложных случаях для лечения используются стремена Павлика и другие специальные приспособления. Все лечебные средства должны применяться только по назначению ортопеда, а не по совету знакомых, родственников, подруг.

Если лечение начинается в трехмесячном возрасте, то никаких приспособлений уже не назначают, а накладывают функциональную гипсовую повязку. Вправление вывиха под ее воздействием происходит на протяжении одного - шести месяцев. При невозможности вправления вывиха с помощью гипсовой повязки переходят к следующему этапу лечения - делают это под наркозом и добиваются неплохих результатов. Но в отличие от костоправов врачи очень долго готовят ребенка к этой процедуре.

Совсем уж в тяжелых случаях, когда всех этих методов оказывается недостаточно, прибегают к оперативному вмешательству. Иногда вывихнутое бедро оказывается настолько повернутым вокруг своей оси, что приходится делать деторсионную остеотомию. Это корригирующая операция, и бояться ее не нужно. При неразвитой крыше впадины делается пластическая операция, которая так и называется - пластика крыши.

По завершении лечения назначается щадящий режим, соблюдение которого целиком зависит от папы и мамы. Прежде всего он заключается в полном освобождении от школьных уроков физкультуры. Бег, прыжки, кувырки - все это не для вашего малыша. Под запретом находятся: спортивные, динамичные танцы, длительные походы с подъемом тяжестей, и все то что создает излишнюю нагрузку на тазобедренные суставы. Также необходимы лечебные упражнения, направленные на укрепление всех групп мышц, которые эти суставы окружают. То есть для больших и средних ягодичных мышц и мышц живота, которые тоже участвуют в ходьбе. Полезно заниматься плаванием, ездой на велосипеде, но не до усталости.

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни.

Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ниже.

Теории возникновения врожденного вывиха бедра

– травма беременной матки.

– травма тазобедренных суставов во время родов.

– хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.

Патологическое положение плода, ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек — Наура (1957).

— Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век).

Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.

Врожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей.

Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

1-я степень – предвывих , характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины (рис. 101). Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

2-я степень – подвывих . При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степень – врожденный вывих бедра . Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху (рис. 102).

Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.

Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.

Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследование.

Уноворожденного можно выявить нижеследующие симптомы, характерные только для врожденного вывиха бедра:

асимметрия кожных складок на бедре (рис. 103). В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40% здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.

наружная ротация ножки . Особенно проявляется у ребенка во время сна.

укорочение ножки , связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов (рис. 104). Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой.

уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено этой группы мышц на больной стороне.

-ограничение отведения бедра . Этот симптом выявляется следующим образом (рис. 105): ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80 — 85. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием физиологического гипертонуса мышц новорожденного.

соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения.

отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.

Рентгендиагностика. Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.

Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.

Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев представляет определенные трудности, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

Лечение врожденной патологии, а в равной степени и врожденного вывиха бедра тем успешнее, чем раньше оно начато.

Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах.

С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.

П
осле установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках (рис.101, 112). Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.

У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения (рис. 113), предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау . При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой (рис. 114) на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.

При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

Предложено большое количество оперативных вмешательств. Но чаще других на основании большого клинического материала отдается предпочтение внесуставным операциям при которых сохраняются адаптационные механизмы, развившиеся в суставе в результате его недоразвития, но создают благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности как сустава, так и больного. В детском и подростковом возрасте отдают предпотение операции Солтера (рис. 116), у взрослых остеотомии по Хиари

Это вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, обусловленный врожденной неполноценностью сустава Недиагностированный в грудном возрасте вывих бедра проявляется хромотой ребенка при первых попытках самостоятельной ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей первых 3-4-х месяцев жизни. При его неэффективности или запоздалой диагностике патологии проводятся оперативные вмешательства. Отсутствие своевременного лечения врожденного вывиха бедра приводит к постепенному развитию коксартроза и инвалидизации больного.

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра – различные степени одной и той же патологии, возникающей вследствие нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра является одними из самых часто встречающихся пороков развития. По данным международных исследователей этой врожденной патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание поражает девочек примерно в 6 раз чаще, чем мальчиков. Одностороннее поражение встречается 1,5-2 раза чаще двустороннего.

Дисплазия тазобедренного сустава – серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопила достаточно большой опыт диагностики и лечения этой патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинают проводить лечение, тем лучше будет результат, поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу-ортопеду .

Классификация

Выделяют три степени дисплазии:

Дисплазия тазобедренного сустава . Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена и находится около наружного края тазобедренного сустава.
Врожденный вывих бедра . Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.

Симптомы

Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко, покрыты мягкими тканями и мощными мышцами. Непосредственное исследование суставов затруднено, поэтому патологию выявляют, в основном, на основании косвенных признаков.

Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)

Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

Ограничение отведения

Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра равняется 80–90°. Ограничение отведения может свидетельствовать о дисплазии тазобедренного сустава.

Следует учитывать, что в некоторых случаях ограничение отведения обусловлено естественным повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. В этой связи большее диагностическое значение имеет одностороннее ограничение отведения бедер, которое не может быть связано с изменением тонуса мышц.

Укорочение конечности

Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава выявляется несимметричность расположения коленных суставов, вызванная укорочением бедра на пораженной стороне.

Асимметрия кожных складок

Ребенка укладывают сначала на спину, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных кожных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия является свидетельством врожденной патологии.

Наружная ротация конечности

Стопа ребенка на стороне поражения вывернута кнаружи. Симптом лучше заметен, когда ребенок спит. Необходимо учитывать, что наружная ротация конечности может выявляться и у здоровых детей.

Другие симптомы

У детей в возрасте старше 1 года выявляется нарушение походки («утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

Диагноз этой врожденной патологии выставляется на основании рентгенографии , УЗИ и МРТ тазобедренного сустава .

Осложнения

Если патологию не лечить в раннем возрасте, исходом дисплазии станет ранний диспластический коксартроз (в возрасте 25-30 лет), сопровождающийся болями, ограничением подвижности сустава и постепенно приводящий к инвалидизации больного. При не излеченном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в возрасте 3-5 лет, при врожденном вывихе бедра боли и хромота возникают сразу после начала ходьбы.

Лечение врожденного вывиха бедра

Консервативная терапия

При своевременном начале лечения применяется консервативная терапия. Используется специальная индивидуально подобранная шина, позволяющая удерживать ножки ребенка отведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Своевременное сопоставление головки бедра с вертлужной впадиной создает нормальные условия для правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение, тем лучших результатов удается добиться.

Лучше всего, если лечение начинается в первые дни жизни малыша. Начало лечения дисплазии тазобедренного сустава считается своевременным, если ребенку еще не исполнилось 3 месяца. Во всех остальных случаях лечение принято считать запоздалым. Тем не менее, в определенных ситуациях консервативная терапия достаточно эффективна и при лечении детей старше 1 года.

Оперативное лечение

Самые хорошие результаты при хирургическом лечении данной патологии достигаются, если ребенок был прооперирован в возрасте до 5 лет. В последующем, чем старше ребенок, тем меньшего эффекта стоит ожидать от операции.

Операции при врожденном вывихе бедра могут быть внутрисуставными и внесуставными. Детям, не достигшим подросткового возраста, проводят внутрисуставные вмешательства. В процессе операции углубляют вертлужную впадину. Подросткам и взрослым показаны внесуставные операции, суть которых заключается в создании крыши вертлужной впадины. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится в тяжелых и поздно диагностированных случаях врожденного вывиха бедра с выраженным нарушением функции сустава.

Причиной возникновения врожденных вывихов бедра являются как эндогенные, так и экзогенные факторы.

Они обусловливают недостатки закладки элементов сустава или задержку их развития во внутриутробный период, гормональные нарушения, токсикозы, дефицит витамина В2, нарушения обмена веществ, наследственность.

При врожденном вывихе бедра всегда имеет место дисплазия сустава, а именно:

гипоплазия вертлужной ямки;
малые размеры головки бедренной кости;
позднее появление ядер окостенения;
чрезмерный поворот проксимального конца бедренной кости кпереди (антеторсия);
диспластические изменения нервно-мышечного аппарата тазобедренного сустава.

Через мелкую, уплощенную вертлужную ямку, которая вытянута в длину и имеет недоразвитый верхне-задний край, что обусловливает чрезмерный перекос свода (впадина напоминает треугольник).

Головка бедренной кости беспрепятственно смещается наружу и вверх - уплощение вертлужной ямки увеличивается еще за счет утолщения хрящевого слоя дна и развития на дне «жировой подушки».

С развитием ягодичных мышц согнутое положение ножек плода способствует смещению головки вверх и в таком положении физиологическое давление мышц приходится на медиальную поверхность головки, что приводит к ее деформации.

Капсула сустава постоянно перерастянута, иногда имеет форму песочных часов, круглая связка гипопластическая или вообще отсутствует, гипопластические мышцы на стороне вывиха.

Итак, при врожденном вывихе бедра существует недостаток всех элементов тазобедренного сустава, что необходимо помнить при лечении больных.

Симптомы

Выявить врожденный вывих бедра необходимо в роддоме, что указывает на необходимость знания этой патологии акушерами-гинекологами, педиатрами, акушерками.

В сомнительных случаях важно, чтобы новорожденных осматривали ортопеды.

При осмотре младенца обращают внимание на наличие дополнительных складок на медиальной поверхности бедер ниже паховых связок, их асимметрию, глубину, а на задней поверхности таза - на положение ягодичных складок, которые при врожденном вывихе асимметричные.

Ранняя диагностика - залог успешного лечения.

После осмотра врач сгибает ножки до прямого угла в тазобедренных и коленных суставах и плавно без рывков проводит разведения бедер, которое при врожденном вывихе бедренной кости значительно ограничено.

В отличие от физиологической ригидности мышц, у новорожденных с врожденным вывихом ограниченность отведения постоянная и не исчезает с развитием ребенка.

Надо помнить , что эти симптомы обнаруживают и при дисплазии тазобедренного сустава.

Вероятными симптомами при врожденном вывихе бедренной кости является симптом вправления вывиха (щелчок), или симптом Ортолани-Маркса , и укорочение (относительное) конечности на стороне вывиха.

При согнутых ножках в тазобедренных и коленных суставах отчетливо проявляется, что на стороне вывиха колено размещено ниже другого.

При высоких вывихах отмечается значительная внешняя ротация конечности, латеропозиции надколенника до 90°.

Симптом Ортолани-Маркса является следствием вправления головки в вертлужную ямку, а при приведении она снова вывихивается с характерным щелчком.

Симптом вывиха и вправления (щелчок) бывает длительным только у недоношенных младенцев, а у нормально развитых он быстро исчезает (в течение нескольких дней), что обусловлено развитием тонуса ягодичных и приводящих мышц.

Кроме того, со временем нарастает ограничение отведения бедра.

Диагноз врожденного вывиха бедра достоверно можно устанавливать только при наличии абсолютных симптомов (вправление и вывихивание, укорочение конечности).

В других случаях возникает лишь подозрение вывиха, которое уточняется с помощью рентгенологического или сонографического исследования.

Дети с врожденным вывихом бедер ходить начинают поздно. При двусторонних вывихах ребенок раскачивается в обе стороны - утиная походка ; при односторонних - ныряющая хромота и относительное укорочение конечности.

Верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона, нарушается треугольник Бриана, а линия Шемахера проходит ниже пупа.

Положительный симптом Тренделенбурга

В норме, когда ребенок стоит на здоровой ноге, согнув вторую конечность в тазобедренном и коленном суставах до угла 90°, никаких отклонений туловища не возникает, ягодичные складки расположены на одном уровне.

Если же ребенка с вывихнутым бедром поставить на ноги, и он согнет здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, то сразу же наклоняется в сторону вывиха, чтобы головка могла упереться в крыло подвздошной костив.

В это время здоровая половина таза перекашивается, опускается вниз, ягодичные складки оказываются асимметричными, на стороне вывиха они ниже складок с противоположной стороны.

Это обусловлено не только гипотрофией мышц, а главное тем, что при смещении головки по крылу подвздошной кости проксимально место прикрепления и начало ягодичных мышц сближаются, последние теряют физиологический тонус и не удерживают таз в правильном положении.

Надо помнить , что симптом Тренделенбурга всегда положителен при врожденной и приобретенной coxa vara.

При врожденном вывихе бедренной кости положительный симптом Дюпюитрена, или симптом поршня: если ребенка положить и нажать на разогнутую ногу по оси, то нога смещается вверх.

На стороне вывиха всегда чрезмерные ротационные движения бедра (симптом Шассеньяка).

Рентгенография таза и тазобедренных суставов

Процедура проводится в положении ребенка лежа на спине с разогнутыми нижними конечностями без поворота и перекоса таза.

На рентгенограмме проводят горизонтальную линию через V-образные хрящи.

К ней через выступающий верхний край свода параллельно вертлужной ямки проводят косую линию.

Образуется угол, который всегда при вывихах превышает 30-40° (в норме он должен быть не более 30°).

После этого проверяют расстояние от центра дна вертлужной ямки к медиальному краю головки бедренной кости, которая должна составлять не более 1,5 см.

Для вывихов характерно размещение верхушки проксимального конца бедренной кости (эпифиза) выше линии Келера.

При внутрисуставных смещениях, а особенно при врожденных и приобретенных вывихах бедренной кости, всегда нарушается линия Шентона.

Если провести линию по контуру медиального края шейки бедренной кости, то она в норме плавно переходит на верхнемедиальный контур запирательного отверстия. При вывихах линия Шелтона прерывается и проходит выше верхнемедиального контура.

Дж. Кальве описал рентгенологический симптом, суть которого заключается в следующем.

Если провести линию по внешнему контуру углубления подвздошной кости и продолжить ее на шейку бедренной кости, то она плавно проходит по внешнему контуру шейки.

Смещение бедра проксимально приводит к разрыву линии Кальве. При вывихах она всегда прервана.

Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедренной кости описал в 1927 г. болонский ортопед П. Путти, которые вошли в литературу как триада Путти .

Для нее характерны повышенная скошенность свода вертлужной ямки, смещение проксимального конца бедренной кости кнаружи и кверху относительно вертлужной ямки и позднее появление или гипоплазия ядра окостенения головки бедренной кости.

Исходя из данных рентгенологического исследования выделяют 5 степеней вывиха:

I степень - головка на уровне вертлужной ямки с выраженной ее латеропозиции;
II степень - головка размещена выше линии Келера, но полностью не выходит за край свода - подвывих;
III степень - головка размещена над верхним краем свода;
IV степень - головка перекрыта тенью крыла подвздошной кости;
V степень - головка размещена на крыле подвздошной кости.

В последние годы широкое применение получило Ультрасонографическое исследование тазобедренного сустава, которое проводят после 2-й недели жизни.

Дифференциальная диагностика

Врожденное укорочение бедра

Врожденный вывих бедренной кости необходимо дифференцировать с врожденным укорочением бедра.

Для последнего характерно анатомическое укорочение бедра, а не относительное, как при врожденном вывихе.

Кроме того, отрицательный симптом Ортолани-Маркса, отсутствует ограничение отведения бедра, асимметрия складок, нарушения треугольника Бриана и линии Шемахера.

Врожденная coxa vara

Вторым врожденным пороком, с которого надо дифференцировать врожденный вывих бедренной кости, является врожденная coxa vara.

Для последней характерно ограничение отведения бедер, размещения верхушки большого вертела выше линии Розера-Нелатона.

При односторонней coxa vara имеет место относительное укорочение конечности, но отсутствуют симптомы Ортолани-Маркса, Дюпюитрена, асимметрии складок.

У детей старшего возраста при двусторонней соха vara, как и при врожденном вывихе, тоже имеет место типичная утиная походка. Диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.

Необходимо помнить , что у новорожденных в первые дни жизни часто оказывается гипертонус мышц с ограничением отведения бедер, что может натолкнуть на мысль о врожденной дисплазии или вывих бедренной кости.

Внимательное обследование свидетельствует об отсутствии относительных и вероятных симптомов вывиха, что дает основание предотвратить диагностическую ошибку.

Кроме того, с развитием младенца гипертонус исчезает и отведение бедер становится нормальным, а при дисплазии и вывиха гипертонус сохраняется.

Деформация проксимального конца бедренных костей возникает вследствие болезни Пертеса, эпифизеолиза головки бедренной кости, которые имеют типичный анамнез и течение заболевания. У таких больных отсутствует ныряющая хромота, симптомы Дюпюитрена и Шассеньяка.

Рентгенологическое исследование позволяет тщательно провести дифференциальную диагностику.

Лечение

В лечении врожденного вывиха бедренной кости выделяют следующие этапы:

Младенцев первых 3 месяцев жизни.
Детей от 3 месяцев до 1 года.
Детей от 1 до 3 лет.
Оперативное лечение детей от З до 5 лет.
Оперативное лечение подростков и взрослых.

Обнаружив дисплазию вертлужного сустава или врожденный вывих бедра, назначают широкое пеленание, а после заживления пупочной раны - рубашку-стремена.

Состоит из двух частей: рубашки и стремян.

Шьют ее из мягкой легкой белой ткани (например, мадаполама) в виде кимоно с короткими рукавами.

Ее полы должны запахиваться спереди, а нижний край не должен закрывать пуп (чтобы не натирать кожу).

На рубашке делают две петли на нижней поле и две сзади посередине спинки, которые размещают косо от центра вниз и наружу.

Стремена состоят из двух пар полосок. Одну пару полосок длиной 15 см и шириной 3 см размещают на голени ниже коленного сустава, а вторую длиной 35 см и шириной 4 см прикрепляют наглухо по задней поверхности первой пары полосок.

Эта пара полосок нужна для отведения бедер. Закрепив их на первой паре, проводят через петли на спицы рубашки, а после - через петли на полах.

С помощью завязок, которые пришиты на концах второй пары полосок, регулируют степень отвода и сгибание бедер. Делают лечебные упражнения для ножек во время пеленания ребенка, направленные на устранение приводных контрактур бедер.

После двухмесячного возраста назначают подушку Фрейка , ортопедические штанишки с таким расчетом, чтобы угол отведения бедер постоянно увеличивался.

После 3 месяцев жизни делают контрольную рентгенографию, убеждаются в наличии патологии в тазобедренном суставе и накладывают стремена Павлика , которые держат до полной нормализации развития свода вертлужной ямки (до 9-10 месяцев жизни).

Кроме стремян Павлика, используют распорки Виленского, шину ЦИТО и др..

При подвывихах и вывихах бедер до трехмесячного возраста также назначают рубашку-стремена, подушку Фрейка, а после контрольной рентгенографии - стремена Павлика, шину ЦИТО или шину Харьковского института патологии позвоночника и суставов, которые изготавливают из дюралюминия, оцинкованного железа.

Эти шины обматывают ватой и обшивают марлей, а потом - детской клеенкой. Фиксируют шины мягкими фланелевыми бинтами (длиной 1 м и шириной 5 см).

При подвывихах и вывихах бедра головку необходимо вправить и ножки держать фиксированными при согнутых и отведенных бедрах в тазобедренных суставах под углом 90°, голени в коленных суставах, согнутых под углом 90°.

Продолжительность лечения зависит от степени дисплазии вертлужной ямки, ее свода, времени начала лечения. Средняя продолжительность лечения подвывихов и вывихов бедра составляет не менее 6-9 месяцев, подвывихов - 5-6 месяцев.

После снятия стремян или шин дети удерживают ножки в положении отведения и сгибания, которое в течение 2-3 недель постепенно проходит и ножки занимают физиологическое положение.

После снятия иммобилизации назначают массаж, лечебную физкультуру для восстановления мышечного тонуса и до однолетнего возраста не советуют родителям разрешать детям ходить.

Методика Лоренца

Классическим методом лечения врожденного вывиха после 1 года жизни является методика Лоренца, предложенная в 1894 году.

Вправление проводят под наркозом. Ребенок лежит на спине. Помощник фиксирует таз к столу. Врач сгибает ножку в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла.

Подкладывает кулак другой руки под участок большого вертела, создавая точку опоры между двумя рычагами: коротким - шейкой и длинным рычагом - бедром.

После чего при умеренной тяге отводит бедро и достигает полного отвода, при котором головка вправляется в вертлужную ямку.

Накладывают кокситную гипсовую повязку в положении Лоренца-1: изогнутое под углом 90° бедро при полном отведении и согнутом коленном суставе под углом 90 °.

При двусторонних вывихах закрытое вправление по методике Лоренца делают сначала на стороне большего смещения головки, а затем вправляют вывих на противоположной стороне и накладывают гипсовую кокситную повязку на срок 6-9 месяцев.

Обязательно после наложения гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль. Во время лечения ребенку делают несколько рентгенологических контролей.

После снятия гипсовой иммобилизации ребенка в течение 3-4 недель держат в постели, постепенно устраняя отведение бедер, фиксированных положений в коленных суставах с восстановлением амплитуды движений.

Но при использовании методики Лоренца частым осложнением становится травматизация ядра окостенения головки с развитием тяжелых эпифизитов.

Метод Кодевилла

Поэтому методом выбора стал метод Кодевилла - постоянное клеевое вытяжение ножек в вертикальной плоскости с постепенным отводом на специальной металлической дуге, которая прикреплена к постели.

Каждый день бедра разводят на 1 см; при достижении полного отведения бедер нередко возникает самовправление головки.

Если головка не вправляется, врач большие пальцы кистей размещает на большом вертеле, а другие кладет на крыло подвздошной кости и снизу вверх подталкивает головку, которая переходит край вертлужной ямки и вправляется в последнюю.

Такая методика более щадящая, но при ней тоже возникают эпифизиты, хотя значительно реже.

После снятия вытяжения конечности фиксируют отводящими шинами, аппаратами для постепенного перехода конечности в физиологическое положение.

Назначают массаж, лечебные упражнения, витамины с микроэлементами. Через 1-2 месяца после снятия вытяжения полностью восстанавливается функция суставов.

Рентгенологический контроль за состоянием тазобедренного сустава решает вопрос об активизации статической нагрузки, исходя из степени дистрофических проявлений в суставе.

Основное лечение дистрофических проявлений - разгрузка конечности, бальнеотерапия, электрофорез кальцием, неробол, препараты кальция и фосфора, витамины (видеин-3), АТФ, санаторно-курортное лечение.

Осложнением дистрофичного процесса является развитие coxa plana с последующим прогрессирующим деформирующим остеоартрозом.

По данным проф. Я.Б. Куценко, лечение врожденного вывиха бедра функциональным методом дает удовлетворительные устойчивые последствия в 70-80% случаев.

Основной причиной неудовлетворительных последствий является асептический некроз (8-9,5%), невправимость вывиха в результате перетяжек капсулы сустава и рецидива вывиха. Оперативное лечение необходимо 13% больных.

Оперативное лечение

В случае неэффективности консервативных методов лечения методом выбора становится хирургический, который применяют не ранее 3- 5-летнего возраста, когда с ребенком возможно вступить в контакт для проведения послеоперационной реабилитации.

Хирургические методы, которые применяют для лечения врожденных вывихов бедра, разделяют на три группы:

радикальные;
корректирующие;
паллиативные.

К радикальным хирургическим вмешательствам относят все методики и модификации открытого устранения врожденного вывиха бедра, а также артродез у взрослых больных.

Корректирующие операции - это операции, при которых устраняются отклонения от нормы проксимального конца бедренной кости (coxa vara, valga, antetorsia), удлинение конечности, транспозиция места прикрепления мышц, большого вертела.

Корректирующие операции могут выполняться отдельно и в сочетании с радикальными операциями на суставе.

К группе паллиативных операций относится операция Кенига (образование навеса над головкой свода), остеотомии Шанца, Лоренца, Байера.

Паллиативные операции иногда используют в сочетании с удлинением конечности, т.е. корректирующими операциями (при односторонних вывихах).

В 50-х годах XX в. были разработаны методики лечения врожденных вывихов бедра с помощью остеотомии таза (К. Хиари, 1955, П. Пемберт, 1958; Р. Солтер, 1960).

Остеотомии таза по Хиари обусловливают сужение тазового кольца, поэтому их выполняют в основном у мальчиков. Лучшие последствия при остеотомии таза по Солтеру и при ацетабулопластике по Пемберту.

Консервативное лечение подростков и взрослых не эффективно, то есть закрыто вправить вывих бедра с одной стороны невозможно вследствие следующих вторичных нарушений остеогенеза, а именно, мелкой, блюдцеобразный вертлужной ямки.

С другой стороны наблюдают слишком косой свод, деформацию головки и антеторсии шейки бедренной кости, контракцию мышц тазового пояса.

Поэтому методом выбора является хирургический метод. Применяют сложные реконструктивно-восстановительные операции, направленные па восстановление анатомических, биомеханических соотношений в суставе при сохранении его функции.

При удовлетворительных соотношениях суставных поверхностей и формы головки формируют свод с помощью реконструкций по методикам Коржа, Томса, Кенига и Пемберта, остеотомий таза по методикам Солтера, Хиари.

Если есть избыточная антеторсия, то дополнительно выполняют деторсийную подвертельную остеотомию бедренной кости, которая дает возможность не только устранить радикальную антеторсию, а и восстановить шеечно-диафизарный угол, удалив клин из проксимального фрагмента кости.

До осификации Y-подобного хряща делать углубление вертлужной ямки не показано, поскольку возникает значительное нарушение формирования вертлужной ямки.

При высоких илиакальных вывихах невозможно вывести головку к вертлужной ямке и вправить ее, а если удается вправить, то возникает заклинивание ее с потерей движений, развитием асептического некроза.

Для предотвращения осложнений Заградничек предложил делать подвертельную резекцию сегмента бедренной кости.

При таком укорочении головка без чрезмерного усилия и давления вправляется в вертлужную ямку, и не возникают такие осложнения, как анкилоз, асептический некроз.

У взрослых больных открытое устранение врожденного вывиха бедренной кости происходит при формировании вертлужной ямки.

Учитывая тот факт, что у подростков и взрослых при высоких илиакальных вывихах после открытых вправлений вывиха бедренной кости часто получить хорошие функциональные результаты не удается, делают паллиативные операции - остеотомию Шанца.

Недостатком ее является то, что после остеотомии возникает дополнительное укорочение конечности. Поэтому Г.А. Илизаров предложил после остеотомии накладывать дистракционный аппарат и делать удлинение конечности.

Такая методика позволила получить статически опорную конечность при сохранности движений и отсутствия укорочения конечности.

Лечение врожденных вывихов бедра у подростков и взрослых является не простой проблемой, как по сложности самого хирургического вмешательства, так и восстановления функции тазобедренного сустава.

Поэтому основная задача - это раннее выявление вывиха и начало лечения с первых недель рождения.

При невправленных вывихах раннее оперативное лечение в возрасте 3-5 лет дает возможность получить значительно лучшие близкие и отдаленные последствия.